Psihoterapia online. Teorie si practica

De Haim Weinberg

Globalizarea și unele situații speciale, cum ar fi pandemia recentă, ne pun deseori în imposibilitatea de a desfășura ședințele de psihoterapie în prezență. În această carte autorii descriu aspectele teoretice și practice ale psihoterapiei individuale, de familie și de grup desfășurată „la distanță", prin intermediul video-conferințelor, și explorează aspectele unice asociate cu această abordare a tratamentului, din ce în ce mai utilizată în prezent. Ei oferă practicienilor din domeniul sănătății mentale o prezentare a modului în care pot utiliza instrumentele online pentru a facilita intervenția psihologică, punând la dispoziție informații despre procesele specifice care apar în cazul psihoterapiei desfășurate în spațiul virtual, despre dinamica grupurilor online precum și despre responsabilitățile terapeutului și liderului de grup în cadrul ședințelor desfășurate online.
Acest volum reprezintă un ghid valoros pentru psihologii, consilierii și psihoterapeuții de orice orientare care sunt interesați să ofere servicii online și să-și îmbunătățească practica psihoterapeutică sau de consiliere.

• Limbă: Română
• Editor: Editura Trei
• Data lansării: 19 dec. 2022
• ISBN: 9786064014894

Previzualizare carte

Mulțumiri

În calitate de coordonatori ai acestui volum, dorim să le mulțumim pentru ajutorul și contribuția lor celor doi colegi care au revizuit anumite părți din carte: Shoshana Hellman a revăzut, alături de noi, secțiunea dedicată terapiei de familie și cuplu, iar Rakefet Keret-Karavani a recitit secțiunea privitoare la consultanța organizațională. Ne exprimăm gratitudinea pentru efortul lor și pentru disponibilitatea de a opera revizii în locurile în care i-am rugat să aducă modificări.

De asemenea, ne exprimăm toată recunoștința pentru familiile și prietenii noștri care ne-au tolerat dedicarea neîntreruptă în vederea realizării acestei cărți. Fără sprijinul și răbdarea lor, nu am fi reușit nicicând să ducem la bun sfârșit acest proiect.

În fine, mulțumirile noastre se îndreaptă către pacienții noștri din mediul digital, care ne-au învățat atât de multe lucruri despre cum ar trebui să se desfășoare o bună terapie online.

Haim și Arnon

Introducere

Haim Weinberg și Arnon Rolnick

Oceanul separă teritorii, nu suflete.

(Munia Khan, poet)

Este aproape desuet să scriem că ne aflăm într-un proces de schimbare amețitor și într-o lume care se transformă cu repeziciune.

Daniel Kahneman (2017), câștigător al Premiului Nobel, crede că lumea medicinei, a consilierii și a comportamentului organizațional se va schimba în mod semnificativ datorită tehnologiei în general și a inteligenței artificiale în particular.

Noi, în calitate de psihologi clinicieni și psihoterapeuți, ne uităm cu o privire curioasă la schimbările care au loc, examinând prudent, dar și cu entuziasm felul în care acestea ne afectează viețile. Cartea de față este coordonată și scrisă din aceeași poziție de observator — unul entuziast, pe de o parte, dar și critic, pe de altă parte.

Una dintre caracteristicile specifice ale acestei cărți este faptul că nu se referă doar la interacțiunea unu-la-unu și la psihoterapia individuală, ci și la interacțiunea cu participanți multipli. S-a scris destul de mult despre tratamentul individual la distanță (Scharff, 2018) și, pe parcursul acestei lucrări, veți găsi trimiteri la cunoașterea acumulată în diverse articole și cărți. Interacțiunea umană și psihoterapia există adesea sub mai multe forme decât cea individuală. Terapia de cuplu și familie este un astfel de exemplu, despre care am ales să discutăm. O altă provocare unică a acestei cărți este abordarea lucrului în grup la distanță. Deși terapia de grup este în mod clar mai puțin scumpă și este totodată eficientă, terapeuții de grup știu cât de dificil este, din punct de vedere teoretic și practic, să adune un grup de oameni în același loc și în același timp. Prin urmare, găsim că este foarte important să discutăm posibilitatea de a face terapie de grup de la distanță.

Una dintre secțiunile acestei cărți este cu siguranță inovatoare și probabil că nu este inclusă în mod obișnuit alături de tratamentele psihologice: aceasta este secțiunea dedicată consultanței organizaționale de la distanță. Motivele pentru introducerea acestei părți sunt de două tipuri. Mai întâi, trebuie să conștientizăm că prevalența lucrului de grup în organizații este mult mai mare decât aceea a terapiei de grup în practica clinică și, chiar mai mult decât atât, în organizații apare tendința de a neglija importanța aspectelor interpersonale ale muncii de echipă în general și de la distanță în particular. Una dintre sarcinile acestei cărți este aceea de a evidenția dimensiunea interpersonală a muncii online în domeniul organizațional.

Dorim să subliniem faptul că, în această carte, ne concentrăm în principal asupra terapiei prin videoconferințe online. Deși există câteva capitole în care se discută despre terapia bazată pe mesaje scrise pe forumuri sau pe chat, interesul nostru principal se îndreaptă către tehnologiile mai avansate, care aduc ședințele „mai aproape de realitate". Terapia prin telefon, de exemplu, se practică de câteva decenii. Cu toate acestea, utilizarea sa este foarte limitată și a fost întotdeauna percepută ca un adjuvant al terapiei față-în-față. Altfel stau lucrurile în cazul videoconferinței, care amenință să înlocuiască ședințele față-în-față.

Întrebări teoretice și practice

Ne propunem să tratăm în această carte atât aspectele teoretice, cât și pe cele practice ale terapiei și consultanței online. Unele dintre cărțile și articolele existente se concentrează doar pe câte unul dintre aceste aspecte (de exemplu, Essig și Russell, 2017, asupra teoriei, iar Derrig-Palumbo și Zeine, 2005, asupra practicii). Noi suntem de părere că judecățile practice izvorăsc din înțelegerea teoretică și din școala de gândire specifică. De exemplu, în grupul de terapie față-în-față, problema locului pe care stă liderul grupului, și anume dacă își schimbă sau nu scaunul de la o ședință la alta, depinde de orientarea teoretică: într-o orientare psihodinamică, păstrarea locului este foarte importantă, iar terapeutul de grup ar trebui să stea pe același scaun pentru a încuraja proiecțiile. Pe de altă parte, în abordarea umanistă, modelarea și flexibilitatea sunt foarte importante, de aceea este recomandată schimbarea locurilor. Ceea ce pare a fi o simplă chestiune practică este influențată, de fapt, de considerații teoretice. La fel se întâmplă și în mediul online: o aceeași chestiune practică va conduce la diverse opțiuni tehnologice în lucrul cu grupul, în funcție de premisele teoretice. Majoritatea platformelor video din ziua de azi nu îi permit terapeutului sau consultantului de grup să aleagă „locul" liderului și al participanților pe ecran.

Poziția coordonatorilor și a autorilor pe parcursul acestei cărți este cea a unor observatori. Încercăm să nu cădem în dihotomia „Terapia la distanță este bună sau este rea? Sau, formulat altfel: „Sunt aceste tratamente similare sau diferite de psihoterapia convențională? Mai mult, în calitate de cercetători, ne interesează nu doar întrebarea dacă teleterapia este efi­cientă, ci și întrebarea: Ce putem învăța despre mecanismele care funcționează în tratament, în lumina existenței tratamentului „a-corporal, adică a terapiei dis-locate? Tranziția către tratamentul la distanță permite evidențierea diverșilor factori terapeutici. Faptul că este posibilă o terapie a-corporală pune sub semnul întrebării asumpțiile tradiționale referitoare la condițiile necesare pentru terapie. Susținerea (Winnicott, 2006), de exemplu, un termen important în psihoterapia psihodinamică, se bazează pe mâinile materne concrete, care îmbrățișează și cuprind copilul. În terapia la distanță nu numai că îmbrățișările „reale sunt imposibile, dar terapeutul pare a fi uneori o mamă lipsită de mâini.

Dacă ne uităm la schimbările care au avut loc în domeniul teoriilor psihoterapeutice din ultimele decenii, se remarcă teoria atașamentului a lui Bowlby, deoarece aproape fiecare abordare psihoterapeutică din zilele noastre folosește câte ceva din perspectiva sa conceptuală. Conform lui Stroufe et al. (2005), „atașamentul poate fi considerat «probabil cel mai important construct din psihologia dezvoltării care a fost studiat vreodată». Proximitatea este conceptul-cheie din teoria lui Bowlby. Copiii caută apropierea de un părinte care îi poate proteja și poate avea grijă de ei. De aici derivă presupunerea că și terapeutul trebuie să fie aproape, pentru a ajuta clientul să repare perturbările atașamentului. Întrebarea este dacă apropierea poate fi doar fizică. Când Bowlby vorbea despre proximitate, voia să spună „în același loc? Deși teoriile bazate pe interpretare nu au pus prea mult accentul pe elementul apropierii fizice, în unele dintre abordările bazate pe atașament, acest element nu poate fi ignorat, ceea ce pune la îndoială validitatea tratamentului la distanță. Pentru a pune și mai direct această întrebare, ne putem oare imagina având grijă de copii mici în lipsa proximității fizice? Deși considerăm că terapia la distanță este posibilă și eficace, nu suntem de părere că este potrivită pentru copiii mici.

Chestiunea prezenței fizice este și mai relevantă în cadrul de referință al teoriilor moderne ale neurobiologiei interpersonale. Aceste teorii, aparținând, printre alții, lui Alan Schore (2003), Daniel Siegel (1999) și Louis Cozolino (2013), subliniază importanța reglării reciproce bazate pe prezența fizică. De exemplu, aceste teorii susțin că ceea ce funcționează în terapie sunt nu doar cuvintele, ci și reglarea reciprocă, de la creier la creier, de la corp la corp. Uneori, aceste teorii se focalizează pe comunicarea între emisferele noastre drepte și alteori pe sistemul nervos periferic. Porges (2011), de pildă, susține că terapia se bazează pe sentimentul de siguranță pe care un terapeut îl oferă pacientului. În opinia lui Porges, doi oameni aflați în proximitate fizică activează imediat un mecanism care verifică dacă e sigur să te afli în prezența celeilalte persoane. Teoria sa „polivagală" se bazează în mare parte pe identificarea acelor mecanisme ale sistemului nostru nervos care se focalizează pe vocea și pe fața celeilalte persoane pentru a afla dacă suntem în siguranță. În mod evident, aceste teorii vor pune la îndoială adecvarea terapiei la distanță, atâta vreme cât nu există un corp prezent care să regleze corpul celuilalt, ceea ce face imposibilă reglarea reciprocă. O privire mai atentă arată că una dintre variabilele importante pentru Porges este fața (în special partea sa superioară). Cu toate acestea, expresia facială devine mai clară și este la o rezoluție superioară în mediul online — poate chiar mai mult decât în cazul tratamentului desfășurat în aceeași încăpere. Pe de altă parte, în tratamentul la distanță, se vede de obicei numai fața, în timp ce informații importante despre postură, modul de a sta așezat, respirație și diverse mișcări motorii dispar. Mirosul și feromonii sunt, de asemenea, importanți, iar în cadrul online lipsesc.

Unele dintre aceste aspecte teoretice au clare implicații practice. O serie de autori sugerează soluții pentru crearea unei experiențe de conectare interpersonală în cadrele online de terapie familială, de grup și organizațională. De exemplu, unii recomandă așezarea la o distanță mai mare de ecran. În acest scop, am atașat fiecărei secțiuni câteva pagini în care sunt prezentate cele mai bune soluții din practică pentru lucrul la distanță, din nou din poziția observatorului, și unde sunt discutate avantajele și dezavantajele fiecărei soluții propuse.

Am încercat să rezumăm principalele aspecte teoretice și practice cu care trebuie să se confrunte terapeuții online. Iată lista noastră de teme de reflecție.

1. Prezența. Toți autorii care scriu despre terapia online (de exemplu, Lemma, 2017; Russell, 2015; Weinberg, 2014) se focalizează pe chestiunea prezenței, întrebându-se dacă e posibilă crearea sa în cyberspațiu și în ce măsură e nevoie de o prezență corporală. Prezența este, de fapt, necesară pentru rezultatele pozitive ale psihoterapiei. Cu toate acestea, este un termen destul de vag. În cartea lor despre prezența terapeutică, Geller și Greenberg (2012) susțin că aceasta este calitatea subiacentă fundamentală a relației terapeutice și, prin urmare, a terapiei eficace. Ei descriu prezența tera­peutică drept starea din care putem participa cu întregul nostru sine la întâlnirea cu un client sau cu un grup, trăind plenar fiecare moment, pe o multitudine de niveluri — fizic, emoțional, cognitiv și spiritual. Prezența terapeutică este definită prin aducerea propriului sine, în întregul său, în ședința cu clientul și prin a fi pe deplin în clipa de față, cu și pentru client, fără să avem în minte vreun scop sau obiectiv egoist (Craig, 1986).

Termenul „față-în-față înseamnă „să te afli în raza de vedere sau în prezența celuilalt. În mod tradițional ne referim la prezența fizică, de vreme ce participanții la comunicare se află în același spațiu fizic. Totuși, atunci când ne mutăm în cyberspațiu, și mai ales atunci când folosim videoconferința, prezența capătă o semnificație diferită. În ce constă această prezență online, care este atât de importantă pentru relația terapeutică? Prezența celuilalt este de obicei simțită prin auzirea vocii sale și prin vederea feței și corpului său. Deși, în mod tradițional, prezența implică trupul, de fapt această prezență fizică este doar un adjuvant pentru prezența subiectivă.

Prezența terapeutului presupune imersiunea, pasiunea, atenția sa, implicarea sa emoțională, reveria și disponibilitatea sa de a participa la puneri în scenă (Grossmark, 2007). Iar aceste condiții pot fi asigurate și în online. Lemma (2017) scrie că prezența este percepția transformării reușite a unei intenții în acțiune, iar acțiunile nu se limitează la cele pe care le efectuăm fizic. De aceea, prezența poate fi asigurată la fel de bine și în cyberspațiu, deși ar putea avea nevoie de o atenție specială acordată transformării intenției în acțiune, având în vedere limitările comunicării online.

2. Terminologia. Ne-am gândit care ar trebui să fie termenul corect pentru terapia online, mai ales pentru aceea care folosește mijloacele video. Să fie „e-terapie (nu tocmai, deoarece sugerează folosirea e-mailului pentru terapie) sau „terapie online? Cu siguranță nu „terapie virtuală, acest termen implicând că terapia respectivă este doar ceva virtual, doar o posibilitate nerealizată. Și cum numim terapia în care toți participanții sunt prezenți fizic în aceeași cameră? Dacă o numim „față-în-față, ignorăm faptul că și în terapia video ne vedem unul pe celălalt față-în-față (uneori chiar mai bine, datorită faptului că fața este afișată în prim-plan). Am observat că și autorii capitolelor acestei cărți s-au luptat cu această întrebare și am încercat să nu impunem un termen unic, ci să permitem fiecărui autor să-și folosească propriul termen. Astfel, Ivan Jensen și Donna Dennis (Capitolul 20) au numit-o „lucru la sediu. Katherine Hertlein și Ryan Earl (Capitolul 10) au folosit un termen general pentru terapia online și au numit-o „serviciu oferit prin internet. Leora Trub și Danielle Magaldi (Capitolul 11) s-au referit la acest gen de terapie ca la un „tratament în persoană. Nuala Dent (Capitolul 21) a ales „față-în-față pentru a denota o întâlnire de grup în același loc fizic și „online", pentru a denota o întâlnire de grup desfășurată prin intermediul tehnologiei. Ea a scris:

Îmi e greu să-mi găsesc cuvintele potrivite pentru a distinge între aceste diferite tipuri de ședințe față-în-față. Aș putea să le deosebesc numindu-le „fizice, respectiv „virtuale, dar asta ar implica faptul că primele sunt reale, iar ultimele ar fi nonreale. Dacă voi spune despre o conferință video că este „online, asta ar însemna că ședința în care membrii se află în aceeași sală este „offline.

3. Este aceeași terapie sau una diferită? O dezbatere continuă în literatura despre terapia online se focalizează pe întrebarea dacă această terapie este la fel ca aceea pe care o facem în persoană sau este una diferită. Într-un interviu cu Essig și Russell (2017), Sherry Turkle spune: „Tehnologia creează o nouă stare a sinelui... Intimitatea online este reală, dar operează cu o nouă dinamică (242). Todd Essig (comunicare personală, 2017) este de acord că terapia online funcționează, dar susține că aceasta implică procese care sunt diferite de acelea ale terapiei în persoană. Procesele specifice fundamentale în terapiile psihodinamice, precum ascultarea analitică și atenția acordată proceselor implicite, sunt inevitabil schimbate și modificate atunci când sunt supuse medierii tehnologice. Essig este îngrijorat de faptul că au fost coborâte standardele terapeutice, astfel încât ceea ce se întâmplă pe ecran să poată fi numit, mai departe, „travaliu. Comoditatea atrăgătoare a tratamentului la distanță, sugerează el și Russel, nu ar trebui să-i determine pe clinicieni să piardă din vedere sau să subevalueze ceea ce este unic în ceea ce noi numim „terapie locală".

Noi suntem de părere că acest clivaj între „este la fel și „este diferită e neproductiv și preferăm să luăm în discuție atât similitudinile, cât și diferențele dintre online și offline. De exemplu, Weinberg (2014) susținea că relația online implică un tip diferit de intimitate și a numit-o E-ntimitate (E-ntimacy). Nu este genul acela de intimitate în care „vezi-ce-e-în-sufletul-celuilalt" (ca în filmele hollywoodiene), în care relația se bazează pe autodezvăluire și împărtășirea trăirilor private. De vreme ce spațiul privat nu poate fi garantat în cyberspațiu, ar trebui să regândim intimitatea în noi feluri: „Intimitatea în lipsa spațiului privat reinventează sensul intimității (Turkle, 2011: 171). E-ntimitatea online este mult mai asemănătoare cu genul de intimitate care se dezvoltă în grupurile mari (vezi Capitolul 15) și se bazează pe o atmosferă de coeziune, de „noi și de apartenență.

Un alt exemplu în ce privește procesele diferite în terapia online este semnificația dată de aceasta încheierii și terminării terapiei și relației. Acum putem continua terapia în circumstanțe care nu erau disponibile în trecut (precum mutarea într-o altă țară). Astfel, terapia și conexiunea online perpetuează fantasma conform căreia am putea depăși limitările umane de timp și spațiu, continuându-ne relația oricând dorim și oriunde ne aflăm.

4. Putem să facem terapia online să fie mai „reală"? Legată de chestiunea anterioară, referitoare la similitudinile și diferențele dintre terapia online și tratamentul în persoană, este întrebarea cât de mult ne dorim să apropiem terapia online de experiența „reală". O abordare ce-și dorește să replice circumstanțele din cabinetul nostru ar insista ca în psihanaliza online pacientul să stea întins pe divan, chiar dacă analistul se află în spatele ecranului. După opinia noastră, această abordare este prea rigidă și chiar ridicolă. Întrebarea pusă mai sus se repercutează și asupra alegerii între a sta aproape de ecran, astfel încât să ni se vadă numai fața, sau a menține o oarecare distanță de computer, pentru a ni se vedea și corpul, așa cum suntem obișnuiți în cabinet (vom aborda distanța față de ecran în secțiunea de sfaturi practice). Noi suntem de părere că, pe de o parte, ar trebui să încercăm să reproducem condițiile de bază care există atunci când întâlnim un pacient în persoană, dar să luăm mereu în considerare faptul că este un mediu diferit, care dictează unele circumstanțe diferite.

5. Nevoia de focalizare. Suntem de acord că „mediul online are nevoie de o investiție mai mare de timp și de energie, pentru a crea și a menține un spațiu psihic care să faciliteze învățarea bazată pe experiență" (Nuala Dent, Capitolul 21). Pentru a menține prezența, pentru a rămâne focalizat și a nu fi distras de alți stimuli (fie ei de pe ecran, fie din mediul facilitatorului), terapeutul trebuie să aibă o atenție alertă și să facă un efort special.

6. Sinele a-corporal (the disembodied self). Mulți autori au adus în discuție interacțiunea a-corporală online. Acest lucru este doar parțial adevărat, deoarece fiecare participant are în continuare un corp, pe care îl poate simți în timp ce stă în fața unui computer, ceea ce nu diferă de ceea ce simțim atunci când stăm în cabinetul nostru cu un pacient (așezat pe fotoliu sau întins pe divan) aflat în aceeași încăpere. Lemma (2017) se referă la terapia mediată de Skype ca la o prezență întrupată, deoarece „în cyberspațiu ne păstrăm corpul. Ceea ce se schimbă este experiența propriei corporalități și a corporalității celeilalte persoane" (92). Toți membrii unei comunicări online își pot simți emoțiile, durerea, afecțiunile trupești și nevoile corpului în timp ce comunică. Ceea ce lipsește este comunicarea corp–corp. Lipsește din două motive: 1. Numai o parte a corpului (de obicei capul și umerii) este vizibilă, iar cea mai mare parte a corpului este ascunsă. 2. Ecranul creează o barieră, astfel încât nu putem mirosi și nu putem fi sensibili la indiciile corporale pe care le recepționăm (conștient sau inconștient) când ne aflăm în același spațiu fizic. Ecranul reduce comunicarea de la una tridimensională, care ține de întregul corp, la una bidimensională, plată. Astfel, într-adevăr, o parte din capacitatea noastră de a simți corpul celeilalte persoane este redusă. Totuși, cu oarecare exercițiu și devenind mai focalizați, tot putem observa anumite indicii ale senzațiilor fizice ale pacienților sau, pur și simplu, îi putem întreba cum se simt în corpul lor. Pat Ogden și Bonnie Goldstein (Capitolul 4) dau exemple minunate despre cum poate fi folosit corpul în comunicarea online, iar Lewis Aron și Galit Atals (Capitolul 5) aduc în interviul lor relatări interesante despre existența corpului în online.

7. Cadrul. În mod normal terapeutul oferă cadrul, incluzând încăperea, mobila din ea, sala de așteptare, șervețele sau apa. Așa cum subliniază Russell (2015), în terapia online, cadrul nu mai poate fi controlat de terapeut. Aceasta înseamnă că noi, terapeuții, pierdem abilitatea de a garanta un mediu securizant, așa că „partea leului în ceea ce privește menținerea unor limite sigure și asigurarea propriilor nevoi privitoare la mediu" (17) îi revine pacientului. Această schimbare față de situația tradițională în care pacienții vin în cabinetul nostru și noi putem proteja limitele spațiale și le putem satisface nevoile legate de mediu nu este o schimbare mică și, din păcate, mulți terapeuți care lucrează online o ignoră. Cadrul psihoterapeutic este o combinație de elemente concrete și subiective, al căror rol este acela de a oferi continuitate, consecvență și conținere. Un mediu stabil și sigur îi ajută pe pacienți să se simtă liberi să exploreze și să se exprime. În afara încăperii pentru consultații, alte elemente ale cadrului psihoterapeutic cuprind ora și durata ședinței, frecvența, onorariul, absențele și anulările, pauzele, comunicările, confidențialitatea și multe altele.

Cadrul este o temă crucială în tratamentul psihodinamic și au fost scrise multe articole despre importanța sa. Freud, în scrierile sale tehnice, detaliază regulile care guvernează cadrul analitic: acestea includ aspecte temporale (precum timpul, durata și frecvența ședințelor), aspecte ce țin de spațiu (locul și condițiile din cameră), aspectele financiare și poziția analistului (abstinență, neutralitate și anonimitate). Putem conchide că, după Freud, cadrul este un grup de variabile constante care permit desfășurarea procesului psihanalitic. Langs (1998) a scris o carte întreagă despre cadrul situației analitice. Bleger (1967) adaugă faptul că situația analitică este definită ca un proces, dar, la fel ca orice proces, are nevoie de o variabilă stabilă, care este cadrul. El adaugă că noi devenim atenți la cadru numai când este perturbat. Modell scrie:

Cadrul psihanalitic este [un cadru]... nespecific... care recreează o dependență în care sunt trăite conflictele de regulă comune în perioada dezvoltării. Printre aceste conflicte se numără dependența versus teama de pierdere a autonomiei; și dorința de a fuziona versus teama de a fi „înghițit". Aceste conflicte apar în contextul nevoii de a păstra siguranța și integritatea sinelui.

(Modell, 1988: 587-588)

După Modell (1989), cadrul terapeutic creează un spațiu cald, sigur, conținător, asemănător celui din pântece, ce-l protejează pe pacient de realitatea dificilă din afara cabinetului. S-a scris mult despre importanța cadrului. Acesta este considerat fundalul esențial care oferă conținere și permite apariția transferului și a proceselor inconștiente.

Winnicott (2006) considera că un cadru sigur creează un spațiu în care pacientul se poate „folosi de analist. El afirma că spațiul cabinetului este o extensie a corpului pacientului și, astfel, terapeutul ar trebui să ajusteze acest mediu la nevoile pacientului. Desigur, acest lucru nu se poate realiza într-un cadru online. În terapia mediată nu putem adapta cadrul la nevoile pacientului, nu putem garanta un mediu sigur, lipsit de intruziuni, și nu avem responsabilitatea principală în ce privește cadrul. Primul lucru pe care trebuie să-l facem este să recunoaștem acest fapt care, din nefericire, este ignorat de mulți dintre cei care practică terapia online. Recunoașterea sa necesită anumite schimbări ale acordului standard, pentru a garanta că pacientul va avea grijă de mediu în ceea ce-l privește (vezi capitolele cu sfaturi practice din această carte). Mai departe, ar trebui să ne întrebăm dacă terapia mai funcționează și în condițiile în care cadrul este diferit și dacă mai este aceeași terapie. Aici, autorii care scriu despre terapia online au păreri diferite. Colleen Russell (2015) afirmă în mod clar că „în relația ecran-către-ecran nu poate fi stabilit un mediu susținător sigur în modul tradițional (74). Apoi, coordonând împreună cu Todd Essig ediția specială din Psychoanalytic Perspectives (2017) referitoare la terapia online, ei critică îndreptarea psihoterapiei către mediul online și afirmă că „aceia care tratează în mod regulat de la distanță, stabilind relația prin intermediul ecranului, servesc fără să vrea interesele antreprenorilor din domeniul tehnologiei, care doresc să înlocuiască terapeuții cu aplicații și programe" (135). Pe de altă parte, Gily Agar argumentează în această carte (Capitolul 5) că, prin faptul că pacienții online sunt responsabili de satisfacerea propriilor nevoi, aceștia sunt încurajați să se bazeze pe sine, iar mesajul transmis este acela de a avea încredere în resursele interioare ale pacientului.

8. Ignorarea informațiilor din fundal. Majoritatea terapeuților ignoră nu doar faptul că nu pot controla cadrul și nu pot crea condițiile unui mediu sigur, dar ei trec cu vederea și multe alte evenimente și incidente subtile care au loc online și pe care nu le-ar ignora niciodată în cazul unei terapii „în-prezență". O pisică plimbându-se pe masa din fața computerului și a cărei coadă apare din timp în timp pe ecran este un exemplu bun. Dacă pacientul ar fi adus o pisică în ședința noastră de terapie în cabinet, nu am fi trecut niciodată cu vederea acel fapt și probabil că am fi încercat să explorăm semnificația acelei apariții. Destul de bizar, cei mai mulți dintre noi ignoră această apariție online și o iau ca atare, drept parte a noului mediu.

În epilogul acestei cărți, bazându-ne pe cunoașterea acumulată în toate secțiunile acestei cărți, vom discuta felul în care vor evolua în viitor interacțiunile terapeutice și organizaționale. Vom sublinia, printre altele, importanța tot mai mare pe care o au tehnologiile existente și ne vom întreba dacă ne putem întoarce la „vechile" interacțiuni cu care ne-am obișnuit în ultimele câteva sute de ani. Suntem foarte conștienți că această carte ar putea părea demodată la scurt timp după publicarea sa, având în vedere rata accelerată a schimbărilor cu care ne confruntăm. De exemplu, evoluția tehnologiei va permite probabil, într-un anumit moment din viitor, o întâlnire tridimensională, poate chiar una tactilă. Tehnicile de inteligență artificială pot identifica emoții și ar putea îmbunătăți întâlnirea umană sau i-ar putea dăuna.

Referințe

Bleger, J. (1967). Psycho-analysis of the psycho-analytic setting. În J. Churcher și L. Bleger (coord.), Symbiosis and Ambiguity: A Psychodynamic Study. Londra: Routledge, 2012.

Cozolino, L.J. (2013). The Social Neuroscience of Education: Optimizing Attachment & Learning in the Classroom. New York: W.W. Norton & Company.

Craig, P.E. (1986). Sanctuary and presence: An existential view of the therapist’s contribution. The Humanistic Psychologist, 14, 22–28.

De Las Cuevas, C., Arredondo, M., Cabrera, M., Sulzenbacher, H. și Meise, U. (2006). Randomized clinical trial of telepsychiatry through videoconference versus face-to-face conventional psychiatric treatment. Telemedicine and e-Health, 12, 341–350.

Derrig-Palumbo, K și Zeine, F. (2005). Online Therapy: A Therapist’s Guide to Expanding Your Practice. New York: Norton.

Dunstan, D.A. și Tooth, S.M. (2012). Treatment via videoconferencing: A pilot study of delivery by clinical psychology trainees. The Australian Journal of Rural Health, 20, 88–94.

Essig, T. și Russell, G.I. (2017). A note from the guest editors. Psychoanalytic Perspectives, 14(2), 131–137.

Frueh, B.C., Monnier, J., Yim, E., Grubaugh, A.L., Hamner, M.B. și Knapp, R.G. (2007). A randomized trial of telepsychiatry for post-traumatic stress disorder. Journal of Telemedicine and Telecare, 13, 142–147.

Geller, S.M. și Greenberg, L.S. (2012). Therapeutic Presence: A Mindful Approach to Effective Therapy. APA publications.

Grossmark, R. (2007). The edge of chaos: Enactment, disruption, and emergence in group psychotherapy. Psychoanalytic Dialogues, 17(4), 479–499.

Grubaugh, A., Cain, G.D., Elhai, J.D., Patrick, S.L. și Frueh, B.C. (2008). Attitudes toward medical and mental health care delivered via telehealth applications among rural and urban primary care patients. Journal of Nervous and Mental Disease, 196, 166–170.

Kahneman, D. (2017). A keynote lecture for Israeli Psychological association meeting, Tel Aviv, Israel.

Langs, R. (1998). Ground Rules in Psychotherapy and Counseling. Londra: Karnac.

Lemma, A. (2017). The Digital Age on the Couch. New York: Routledge.

Modell, A.H. (1988). The centrality of the psychoanalytic setting and the changing aims of treatment. The Psychoanalytic Quarterly, 57(4), 577–596.

Modell, A.H. (1989). The psychoanalytic setting as a container of multiple levels of reality: A perspective on the theo­ry of psychoanalytic treatment. Psychoanalytic Inquiry, 9, 67–87.

Porges, S.W. (2011). The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, and Self-regulation. New York: W.W. Norton.

Russell, G.I. (2015). Screen Relations. Londra: Karnac.

Scharff, J.S. (2018). Psychoanalysis Online 4: Teleanalytic Practice Teaching and Clinical Research. New York: Routledge.

Schore, A.N. (2003). Affect Dysregulation and Disorders of the Self. New York: WW Norton & Company.

Siegel, D. (1999). The Developing Mind. New Yok: Guilford Press.

Sroufe, A., Egeland, B., Carlson, E. și Collins, A. (2005). Placing early experiences in developmental context. În K. Grossman, K. Grossman, E. Waters (coord.) Attachment from Infancy to Adulthood. New York: Guilford Press, pp. 48–70.

Turkle, S. (2011). Alone Together: Why We Expect More from Technology and Less From Each Other. New York: Basic Books.

Turkle, S. (2015). Reclaiming Conversation: The Power of Talk in a Digital Age. New York: Penguin Press.

Turkle, S., Essig, T. și Russell, G.I. (2017). Afterword: Reclaiming psychoanalysis: Sherry Turkle in conversation with the editors. Psychoanalytic Perspectives, 14(2), 237–248.

Weinberg, H. (2014). The Paradox of Internet Groups: Alone in the Presence of Virtual Others. Londra: Karnac.

Winnicott, D.W. (2006). Joc și realitate. București: Trei.

Secțiunea 1. Considerații generale referitoare la terapia online

Sub coordonarea lui Haim Weinberg și Arnon Rolnick

1. Introducere în secțiunea de considerații generale

Principiile tratamentului bazat pe internet

Arnon Rolnick

Terapie online

de Roni Frischoff

Stau cu inima grea în fața computerului, așteptând ca ea să se conecteze prin Skype.

Șapte ore și un întreg ocean ne separă.

Am acceptat rugămintea ei de a continua terapia la distanță, însoțind-o în primele săptămâni ale mutării într-o țară îndepărtată.

Întotdeauna am simțit-o distantă, nedisponibilă, detașată. Mă aștept ca tehnologia să ne îndepărteze și mai mult.

Îmi doresc s-o fi refuzat.

Mă înclin spre ecran pentru a o vedea mai bine și apăs butonul care ne conectează.

Fața ei mi se dezvăluie brusc:

Ochii ei mari, strălucitori, aproape că-i pot simți respirația.

Un ecran subțire ne separă

La o distanță de numai un sărut

Începem această introducere prezentând două pasaje din două cunoscute capodopere științifico-fantastice: unul este din romanul Sorele gol, de Isaac Asimov, și unul din filmul Ea.

În Soarele gol, Asimov descrie două posibile forme de interacțiune umană: Văzutul, care înseamnă întâlnirea față-în-față, și Vizionarea, care înseamnă întâlnirea prin intermediul aparaturii tehnologice.

O femeie de pe o altă planetă apare dezbrăcată pe ecranul unui pământean, care se întâmplă să fie detectiv de poliție. Femeia îi spune detectivului, Baley, că nu ar face așa ceva în persoană. Baley întreabă ce diferență e între a fi în persoană și pe-ecran, spunându-i femeii că el o poate vedea acum, la care femeia răspunde:

„— Nu, nu mă vezi. Vezi doar imaginea mea. Mă vizionezi.

— Și care-i deosebirea?

— E o mare deosebire".*

În filmul Ea (Her), producătorul a urmărit un alt fel de concept futurist de interacțiune, care nu implică doi oameni, ci mai degrabă o ființă umană și un computer.

Într-una dintre primele lor conversații, Samantha, computerul, îi spune bărbatului, Theodore, că ea este alcătuită din milioanele de personalități ale programatorilor care au scris-o, dar și că a fost făcută să se dezvolte din experiențele avute, la fel ca un om. Mai târziu pe parcursul filmului, Theodore își descrie relația cu Samantha în termeni reali, umani, spunând că noaptea, când „ei sunt în pat, el se simte „îmbrățișat.

Am ales două pasaje SF pentru a declanșa o discuție despre cum se pot modifica formele de interacțiune și despre cum gestionează lumea psihoterapiei aceste schimbări.

În acest capitol introductiv mă voi referi la interacțiunea psihoterapiei cu noile dezvoltări tehnologice. Deși este adevărat că scurta istorie a acestei profesii abundă de dezbateri despre ce anume constituie o psihoterapie, tehnologia modernă și internetul au scuturat lumea psihoterapiei ca niciodată până acum.

Posibilitatea de a folosi internetul pentru terapie confruntă lumea psihologilor cu o dilemă fundamentală. Pe de o parte, tratamentul devine accesibil pentru cei care nu aveau acces la intervențiile psihologice înainte și pentru indivizii ale căror probleme îi împiedicau până acum să apeleze la astfel de intervenții. Pe de altă parte, internetul constituie o amenințare la adresa convingerii conform căreia contactul uman autentic este obligatoriu pentru ca psihoterapia să aibă succes.

Analiza care urmează demonstrează modul în care teoria și cercetarea din acest domeniu s-au dezvoltat în direcții diferite, din cauza abordărilor terapeutice opuse, care adesea se contrazic una pe cealaltă.

Vom încerca să arătăm că lumea terapiei are două aspecte semnificative — unul care subliniază relația terapeutică drept componentă primară în obținerea schimbării și unul care prezintă tehnicile terapeutice drept element central.

Întrucât această carte se adresează unei plaje destul de largi de profesioniști, printre care psihoterapeuți, facilitatori de grup și consultanți organizaționali, vom începe cu o scurtă trecere în revistă a lumii psihoterapiei.

Două abordări ale psihoterapiei

Timp de mai mulți ani, lumea psihoterapiei a fost împărțită în două tabere diferite. Principala diferență dintre cele două tabere a fost perspectiva lor asupra factorului curativ din psihoterapie, care ar putea produce schimbarea dorită (cf. Omer și London, 1988).

Ne vom referi la unul dintre grupuri cu numele de Tabăra Tehnicilor și la celălalt cu numele de Tabăra Relației. Fiecare dintre aceste tabere consideră diferite componente ca fiind centrale în declanșarea schimbărilor și, prin urmare, atitudinile lor față de tratamentul la distanță vor diferi între ele, așa cum s-a explicat în introducere.

Tabăra tehnicilor

Tabăra tehnicilor subliniază importanța metodei de tratament și definește protocoale de tratament în care anumite intervenții sunt scoase în evidență ca generatoare de schimbare. Acest lucru este ușor de demonstrat în terapia cognitiv-comportamentală (TCC), în care există o serie de intervenții clare și bine delimitate care definesc principiile acestei abordări.

Există diverse exemple de astfel de intervenții care demonstrează măsura în care tranziția către telemedicină afectează metodele folosite de tabăra tehnicilor. De exemplu, un terapeut cognitivist se presupune că va identifica gândurile automate și că le va folosi pentru a identifica credințele-cheie sau schemele de organizare de care se lasă condus pacientul. Pentru a identifica aceste gânduri și credințe, terapeutul va aplica tehnici precum modelul „ABC" (A = eveniment activator; B = credință/gând; C = consecință emoțională și comportamentală).

Așa cum sugerează numele său, această metodă folosește și o serie de intervenții comportamentale care sunt menite să îmbunătățească starea pacientului. Metodele de alinare a corpului prin relaxare musculară sunt de mulți ani tehnici fundamentale în TCC. Deși astăzi există o tendință de a subevalua importanța acestor componente, ele sunt încă tehnici de bază folosite de terapeuți. După ce s-a intrat în generația a treia de TCC, au fost întreprinse mai puține eforturi de a le folosi. Cu toate acestea, abordarea centrată pe acceptare și mindfulness pune accentul, în cele din urmă, atât pe respirație, cât și pe scanarea corporală.

În orice caz, această prezentare rapidă a TCC subliniază esența taberei tehnicilor. Ajungem astfel la întrebarea dacă este posibil să traducem tehnicile TCC pentru terapia la distanță și, dacă da, cum.

Este important să reținem că tabăra tehnicilor cuprinde multe alte abordări pe lângă TCC clasică. Include abordări precum terapia prin acceptare și angajament (TAA), precum și abordări comportamentale, ca terapia comportamental-dialectică (TCD).

Tabăra relației

Pentru susținătorii abordării relaționale, facilitatorul principal al schimbării este relația terapeutică. Această tabără se bazează pe o serie de premise referitoare la originea și dezvoltarea problemelor mentale, care se focalizează în mod particular pe importanța personajelor inițiale din viața pacientului, considerate a fi proiectanții viziunii sale despre lume. Se presupune că experiențele centrale avute de un individ în copilărie sunt cele care-i modelează viața adultă. Se consideră adesea că această abordare este inspirată de gândirea freudiană și de ipotezele sale despre procesele necesare pe care le parcurge nou-născutul pe măsură ce dezvoltă o relație cu figurile parentale. De-a lungul anilor, această tabără a evoluat și pune acum un accent mai mare pe procesele de atașament, adică pe măsura în care copilul trăiește un tipar de atașament securizant față de figura parentală.

Astfel, tabăra relației susține că legăturile trecute sunt sursa problemelor psihice din prezent. Prin urmare, reconstruirea acelor legături și remedierea lor printr-o relație cu terapeutul este componenta centrală a terapiei. Abordările terapeutice care explorează caracteristicile relației dintre pacient și terapeut au fost dezvoltate pe baza acestei premise. Aceasta ajută la dezvoltarea unor concepte precum transferul, adică modul în care un pacient se raportează la terapeutul său pe baza experiențelor cu figurile semnificative din trecutul