Interviu si indicatori in psihanaliza

De Antonio Perez-Sanchez

Antonio Perez-Sanchez pornește de la ideea că o insuficientă atenție acordată primelor interviuri poate conduce la erori, cum ar fi recomandarea unei psihoterapii sau psihanalize fără o familiarizare prealabilă cu cazul pacientului. Aflându-se la jumătatea distanței dintre interviul psihiatric și ascultarea psihanalitică, interviul psihodinamic presupune o tehnică specifică și anumiți indicatori care țin de trei arii principale ce pot fi explorate în primele întâlniri: aspectele psihopatologice, informații biografice și date care apar din interacțiunea cu pacientul în timpul interviului. În ultima parte a cărții autorul aduce în prim-plan diferențele dintre psihanaliză și psihoterapie și indicatorii specifici care pot ghida recomandarea unui anumit tip de tratament. Bogată în ilustrări clinice, cartea se adresează atât psihoterapeuților aflați la început de drum, cât și celor cu experiență, care pot descoperi un sector al practicii clinice multă vreme neglijat.

Antonio Pérez‑Sánchez este psihiatru și psihanalist, analist formator și supervizor în cadrul Societății Spaniole de Psihanaliză. A profesat mulți ani în spitale psihiatrice și secții ambulatorii, iar în prezent lucrează în domeniul privat ca psihanalist și psihoterapeut. A scris numeroase lucrări despre aspecte tehnice în psihoterapie și psihanaliză și diferențierea între metoda psihanalitică și metoda psihoterapeutică.


Să fii acolo, să trăiești întâlnirea, să te concentrezi pe elementele clinice, să mergi în profunzime încă de la început, când întâlnești un nou pacient – Interviu și indicatori în psihoterapie și psihanaliză de Antonio Pérez-Sánchez oferă o oportunitate unică de a împărtăși observațiile și sugestiile tehnice ale unui clinician cu experiențp. O perspectivă clară, bine documentată și unitară asupra începutului unui nou tratament psihanalitic.
Dr. Stefano Bolognini, formator și supervizor în Societatea Italiană de Psihanaliză

Bazându-se pe evoluția teoriilor și tehnicilor psihanalitice, autorul dezvoltă într-o manieră didactică o abordare științifică în care clinicienii vor găsi toate instrumentele necesare pentru a trage concluzii cu privire la tipul de tratament psihanalitic care este cel mai potrivit pentru un anumit caz; în acest fel, vor fi capabili să evite să le ofere pacientului proceduri terapeutice care s-ar putea dovedi inadecvate. Pe acest fundament solid, clinicienii vor fi capabili să-și dezvolte propria abordare personale. Această carte este, pur și simplu, o lectură esențială.
Serge Frisch, formator și supervizor în Societatea Belgiană de Psihanaliză

Cuprins

• Limbă: Română
• Editor: Editura Trei
• Data lansării: 15 dec. 2022
• ISBN: 9786064017093

Previzualizare carte

1.png

Editori:

SILVIU DRAGOMIR

VASILE DEM. ZAMFIRESCU

Director editorial:

MAGDALENA MĂRCULESCU

Redactare:

Manuela-Sofia Nicolae

Design copertă:

Faber Studio (Adelina Butnaru)

Director producţie:

CRISTIAN CLAUDIU COBAN

Dtp:

Răzvan Nasea

Corectură:

Irina Mușătoiu

Andreea-Lavinia Dădârlat

Conținutul acestei lucrări electronice este protejat prin copyright (drepturi de autor), iar cartea este destinată exclusiv utilizării ei în scop privat pe dispozitivul de citire pe care a fost descărcată. Orice altă utilizare, incluzând împrumutul sau schimbul, reproducerea integrală sau parţială, multiplicarea, închirierea, punerea la dispoziţia publică, inclusiv prin internet sau prin reţele de calculatoare, stocarea permanentă sau temporară pe dispozitive sau sisteme cu posibilitatea recuperării informaţiei, altele decât cele pe care a fost descărcată, revânzarea sub orice formă sau prin orice mijloc, fără consimțământul editorului, sunt interzise. Dreptul de folosință al lucrării nu este transferabil.

Drepturile de autor pentru versiunea electronică în formatele existente ale acestei lucrări aparțin persoanei juridice Editura Trei SRL.

Copyright © 2012, 2019 Antonio Pérez-Sánchez

Romanian edition published by arrangement with Agenția literară LIVIA STOIA

Titlul original: Interview and Indicators in Psychoanalysis and Psychotherapy

Autor: Antonio Pérez-Sánchez

Copyright © Editura Trei, 2021 pentru prezenta ediţie

O.P. 16, Ghișeul 1, C.P. 0490, București

Tel.: [phone] ; Fax: [phone]

e-mail: [e-mail]

www.edituratrei.ro

ISBN (print): 978-606-40-1151-0

ISBN (epub): 9786064017093

Copiilor mei, Guillermo și Julia

Cuvânt-înainte

Jacqueline Amati-Mehler

¹

În Introducerea sa, autorul expune motivele care au stat la baza scrierii unei cărți despre interviurile preliminare din psihanaliză și psihoterapie. Se întreabă apoi dacă nu cumva atenția insuficientă pe care, până de curând, psihiatrii și psihanaliștii o acordau studierii interviurilor preliminare ar putea fi atribuită și reacțiilor defensive — în special anxietate, negare și idealizare — ale pacienților potențiali sau ale intervievatorilor, ceea ce ar genera mai puține recomandări pentru terapiile psihodinamice. Într-adevăr, și alți autori s-au ocupat de aceste aspecte în încercarea de a explora motivele posibile pentru diminuarea cererii pentru psihanaliză și a interesului general al tinerilor pentru o formare în psihanaliză.

Moeller (2011) citează mulți autori care au subliniat rolul pe care îl joacă în acest sens chiar analiștii și anxietățile acestora din timpul primelor întâlniri cu un pacient nou. Opinia lui Rothstein este că excluderea pacienților de la o posibilă analiză are de-a face mai mult cu analistul, cadrul său intern și cu eventuala sa lipsă de încredere în procesul analitic (Rothstein, 1998).

Este, într-adevăr, un subiect care continuă să provoace dezbateri, mai ales în cadrul societăților psihanalitice europene. Un grup de lucru pe această temă funcționează de câțiva ani în cadrul Federației Europene de Psihanaliză. Dacă, inițial, obiectivele acestui grup urmăreau explorarea felului în care psihanaliza gestionează noii pacienți potențiali și dificultățile din această interacțiune, ulterior numele grupului a fost schimbat în „inițierea unei psihanalize", reflectând astfel transformarea primelor întâlniri ale cuplului terapeutic în direcția dezvoltării unui proces psihanalitic.

Demersul lui Pérez-Sánchez este mult mai ambițios și, într-adevăr, această carte oferă mult mai mult decât ne dau de înțeles titlul sau descrierile celor zece capitole. Obiectivul său principal este de a revizui problemele esențiale care apar în dinamica și în tehnica a ceea ce el numește interviuri psihodinamice din sectorul public de sănătate mentală, fără a omite sectorul privat, pentru a stabili cea mai bună recomandare terapeutică pentru nevoile pacientului; autorul include aici și capacitatea conștientă sau inconștientă a intervievatorului de a se angaja într-un proces psihodinamic cu un anumit pacient.

În cazul psihanaliștilor, fie din sectorul public sau din cel privat, această perspectivă include și criteriile de analizabilitate, criterii care variază în funcție de teoriile implicit sau explicit asumate de fiecare analist și care vor influența tipul de indicație terapeutică în urma interviului/interviurilor. Autorul examinează atent procesul și motivațiile analistului în decizia de a lucra el însuși cu un pacient sau de a-l trimite unui coleg. Contratransferul și perlaborarea contratransferului, neglijate întrucâtva în ultimii ani, sunt esențiale pentru înțelegerea cazurilor în care contratransferul analistului este ținta unor proiecții puternice sau a unor identificări proiective a unor părți psihotice, o parte integrantă, de altfel, a organizărilor psihonevrotice. Pérez-Sánchez oferă apoi o explorare detaliată a implicațiilor delicate pe care le are pentru pacient o anumită indicație. Din poziția unui psihiatru, psihanalist și psihoterapeut care a lucrat atât în sectorul privat, cât și în cel public, autorul își împărtășește experiența clinică în ceea ce privește interviurile preliminare și implicațiile extrem de importante ale factorilor identificați. Profunzimea lucrării sale derivă din explorarea atentă a acestor implicații, care solicită atenția cititorului pe tot parcursul cărții.

Concepțiile teoretice ale autorului au la bază în principal perspectivele lui Freud, Klein și Bion și preced descrierea obiectivelor terapeutice ale practicienilor din domeniul sănătății mentale. Discuția examinează diferite obiective terapeutice posibile, precum și factorii determinanți cu privire la accesibilitatea acestor obiective. Sursele teoretice și clinice selectate de autor se concentrează pe experiența relațională a pacienților cu obiectele primare semnificative, experiență care determină oscilațiile obiectelor interne și ale personalității. Sunt discutate mecanisme de apărare ca identificarea proiectivă (Klein, 1946/2008), conceptul de conținător-conținut al lui Bion, precum și interacțiunea constantă dintre fragmentare-dezintegrare și integrare. Nu în ultimul rând, este subliniat și conceptul de fantasmă inconștientă. Un aspect important este accentul pe care Pérez-Sánchez îl pune pe „schimbarea psihică, și nu pe „vindecare. El vede schimbarea ca pe un proces fără sfârșit, în care biografia istorică a pacientului este revelată în contextul unui „aici-și-acum" continuu din analiză.

Pérez-Sánchez nu se prezintă pe sine ca un specialist în psihoterapie sau ca un psihanalist la care sunt trimiși potențialii pacienți pentru un tratament sau altul. Deși este psihanalist, membru al unei societăți componente a IPA (Societatea Spaniolă de Psihanaliză), își dorește ca prin această carte să ofere un instrument util și nespecialiștilor. Cu alte cuvinte, profesioniștii care lucrează în domeniul sănătății publice ar trebui, după părerea sa, să poată stabili astfel indicația de tratament adecvată. Dacă psihiatrii și psihoterapeuții din sectorul public au oportunitatea de a învăța și a fi supervizați adecvat pe parcursul interviurilor preliminare, mult mai mulți pacienți, crede el, ar putea fi direcționați către o terapie psihodinamică, fie ea psihanaliză, psihoterapie psihanalitică, terapie de scurtă durată sau suportivă. Acest obiectiv provocator și ambițios îi solicită cititorului o reflectare teoretică și practică profundă asupra acestor chestiuni, mai ales în contextul în care autorul consideră că resursele limitate din sectorul public contribuie la eliminarea indicației pentru psihoterapie.

Apar astfel două consecințe. Prima este de natură etică, legată de ce și cum i se va comunica pacientului potențial despre situația sa, și aici autorul examinează, prin intermediul unui material clinic, accentul pus pe „formularea" indicației de tratament în funcție de diverse patologii și circumstanțe. A doua consecință este posibilitatea ca pacientul să fie privat de un potențial tratament dacă nu este suficient înțeles sau dacă reacțiile contratransferențiale ale intervievatorului interferează cu funcția sa de explorare — aspect important al interviurilor preliminare. Pérez-Sánchez consideră că absența unor indicatori adecvați pentru psihoterapie sau pentru psihanaliză în instrumentarul profesioniștilor din sectorul sănătății publice ar putea fi unul dintre factorii care contribuie la scăderea numărului de recomandări pentru psihanaliză. Face apoi o scurtă distincție între obiectivele psihanalizei și cele ale psihoterapiei, în funcție de (a) ușurarea simptomatică; (b) tratamentul orientat pe simptom; (c) clarificarea conflictelor interpersonale; (d) clarificarea conflictelor externe și interne; (e) schimbarea psihică prin intermediul înțelegerii conflictelor relaționale și transferențiale. Atunci când analizează care dintre aceste obiective, cu diferențele lor tehnice aferente, este realizabil, autorul are în vedere și aspectele personale legate de teoretizările asumate implicit sau explicit de analist, aspectele legate de pacient, precum și cele legate de factorii sociali. Toate aceste aspecte sunt menționate la începutul cărții și sunt ilustrate apoi cu materiale clinice și comentarii pe marginea semnificațiilor subiacente.

Când se ocupă de tehnica și dinamica interviului, Pérez-Sánchez folosește expresia „interviu psihodinamic, fără a neglija importanța dezvoltării unor abilități de „diagnosticare sau „evaluare" care ar genera un grup mai mare de specialiști care să poată îndeplini aceste sarcini și să recomande astfel cel mai adecvat tratament. Esența problemei discutate aici este înțelegerea dinamicilor care se pun în scenă „atunci când o persoană cere ajutorul alteia", iar aspectul central este anxietatea resimțită atât de intervievator, cât și de intervievat. Un interviu psihodinamic presupune o aptitudine specială a intervievatorului din sectorul public de a detecta modalitățile de funcționare inconștiente ale minții pacientului într-un cadru diferit de cel privat, în care pacientul poate să fi fost deja trimis de un alt analist cu o recomandare pentru psihanaliză. Interviurile în domeniul serviciilor publice au o natură mult mai delicată pentru că, dincolo de impactul situației în care două persoane se întâlnesc pentru prima oară față în față, mai există și o instituție cu un cadru și strategii specifice. Singurul aspect comun celor două domenii este asimetria situației în care o persoană cere ajutorul altei persoane. Terapeutul este permanent alert și atent la dificultățile inerente dinamicii dependență vs. independență. Un punct important pe care îl subliniază Pérez-Sánchez este legat de tehnicile necesare în timpul interviului, tehnici care implică clarificarea obiectivelor de explorare, ceea ce-l face diferit de tratament, chiar dacă uneori interviul în sine poate avea un efect terapeutic. Idealizarea și omnipotența induc riscul de ștergere a diferențelor dintre situațiile în care se urmărește diagnosticarea și cele în care se are în vedere un tratament. Tratamentul implică insightul, în timp ce diagnosticarea implică o ușurare simptomatică prin efectul său cathartic. Transformarea unui interviu de diagnosticare într-unul terapeutic este discutată în detaliu prin intermediul unei vignete clinice.

Transferul și contratransferul sunt discutate din perspectiva dinamicii dintre nivelurile primitive infantile și cele adulte care se joacă în interacțiunea cu intervievatorul și care testează constant atât identitatea intervievatorului, cât și pe a pacientului. Din experiența mea, care coincide cu cea a lui Pérez-Sánchez, în cazurile în care apar funcționări primitive sau psihotice, psihoterapeuții sau psihanaliștii declară mult prea repede acești pacienți ca fiind neanalizabili. Dacă sunt acceptați în terapie, cel mai probabil va fi într-un cadru față-în-față și cu un număr redus de ședințe. Așa cum spune Parsons (2006), atunci când ne confruntăm cu conținuturi arhaice și primitive apare o reacție contratransferențială la procesul analitic în sine care influențează profund propria noastră funcționare. Pérez-Sánchez reușește să analizeze în profunzime componentele primitive și pre- sau para-verbale ca pe o direcție importantă — prin intermediul proiecției și identificării proiective — în înțelegerea celor mai adânci niveluri inconștiente ale pacientului, acelea care necesită perlaborarea contratransferului din partea terapeutului.

Autorul pune un accent deosebit pe înțelegerea atitudinii pacientului și a relaționărilor posibile într-un cadru asimetric. O altă problemă importantă este natura sau oportunitatea intervențiilor făcute în interviurile preliminarii, fie ele interpretative sau nu. Una dintre controverse este dacă ar trebui să facem interpretări în primul interviu, dincolo de implicațiile transferențiale și contratransferențiale care pot apărea încă înainte de interviu, în întâlnirea celor două voci din timpul conversației telefonice în care se solicită stabilirea unei întrevederi. Tind să-i dau dreptate lui Pérez-Sánchez, care se concentrează pe ce l-a determinat pe pacient să solicite ajutor și pe stimularea curiozității acestuia de a-și explora suferința pe care ne-o supune atenției și de a-i da un sens. Obiectivele interviului din perspectiva diagnosticului sunt și ele examinate, perspectiva autorului urmărind investigarea stării psihice a pacientului în cadrul situației relaționale: fantasmele, atitudinea, diversele anxietăți și/sau apărări cauzate de întâlnire. Pentru Pérez-Sánchez este important să exploreze psihodinamica istoriei clinice a pacientului, să o utilizeze adecvat și să o înțeleagă cantitativ, calitativ și mai ales din perspectiva modului în care o prezintă pacientul, redundant sau omițând aspecte importante cum ar fi visele sau viața sexuală.

Pérez-Sánchez se concentrează pe importanța informării pacientului despre diferențele dintre psihoterapie și psihanaliză și subliniază că această clarificare depinde și de „poziția adoptată de terapeut față de această chestiune", o temă pe care o detaliază în ultimele două capitole. Cum spuneam mai devreme, cred că această parte a cărții este fundamentală, mai ales dată fiind confuzia conceptuală și clinică existentă în zilele noastre dintre obiectivul, dinamica și tehnica celor două proceduri terapeutice. Împărtășesc perspectiva lui Pérez-Sánchez că, în timp ce psihoterapia orientată psihanalitic este o metodă care aplică teorii subiacente psihanalizei, practica terapeutică diferă de cea a psihanalizei. Metoda psihanalitică ia în considerare factori ca profunzimea nivelelor implicate, frecvența ședințelor și utilizarea divanului.

În capitolul 5, autorul oferă o transcriere foarte detaliată a unor interviuri preliminare, subliniind într-o manieră foarte utilă, pragmatică și pedagogică (și aici folosesc termenul în sensul său pozitiv) multe dintre elementele subliniate mai sus. De fapt, fiecare fragment din comunicarea pacientului este însoțit de un paragraf în care aspectele semnificative din discursul acestuia dau naștere unor ipoteze despre problemele și conflictele sale interioare profunde, fie ele conștiente sau inconștiente. Autorul ia în considerare diverse aspecte, cum ar fi dificultățile din viața sa curentă, și încearcă să evidențieze experiențele traumatice neperlaborate din viața pacientului.

O propunere originală și care va da cu siguranță naștere unor controverse este cea legată de cazurile specifice în care, pentru a explora anumite probleme concrete, pacientului i se propune o experiență psihoterapeutică „limitată în timp" (un an), cu trei interviuri ulterioare de urmărire a progresului în următorul an. Astfel de experiențe de intervievare fac parte dintr-o metodă didactică aplicată deja în cadrul unor grupuri de lucru centrate pe identificarea aspectelor psihodinamice care sunt puse în scenă în timpul interviurilor.

Revelarea psihopatologiei include explorarea unei game largi de relații de obiect, apărări și fantasme. Totuși, adept al principiilor freudiene, Pérez-Sánchez ne amintește că nu doar boala este cea care indică tipul de tratament adecvat, ci și personalitatea pacientului în ansamblul ei. Sunt evidențiate posibilitățile de stabilire a unei alianțe terapeutice, capacitatea analistului de a lucra cu un anumit pacient fiind, după cum știm, la fel de importantă. Cu alte cuvinte, întrebarea care se pune este dacă întâlnirea pacientului cu terapeutul poate da naștere unui cuplu terapeutic.

În continuare autorul propune, în capitolele 6 și 7, conceptul de „indicatori psihodinamici" — indicatorii care ar trebui să-i permită terapeutului să contureze un profil de personalitate pentru a înțelege dacă un pacient este sau nu compatibil pentru un tratament psihodinamic psihanalitic (psihoterapie sau psihanaliză). Bazele teoretice ale acestor indicatori sunt conceptele freudiene de ambivalență psihică și de forțe duale prezente în viața psihică: în favoarea vieții (pulsiunile de viață) sau împotriva ei (pulsiunile de moarte). În construirea indicatorilor, autorul ia în considerare și unele dintre ideile lui Bion. Indicatorii psihodinamici sunt construiți prin intersectarea datelor provenind din trei arii: psihopatologia pacientului, biografia acestuia și informațiile din interacțiunea pacientului cu analistul (sau psihoterapeutul) în interviul propriu-zis. Autorul acordă o mare importanță mai ales informațiilor din ultima arie. De exemplu, dacă pacientul vorbește despre relația sa cu alți oameni (în special cu figurile importante din viața sa), este important ca această dimensiune să fie comparată cu modul său de relaționare din timpul interviului.

Ultimele două capitole ale cărții îi dau autorului prilejul de a explora importanța problemelor cu care se confruntă din poziția unui specialist care împărtășește cu cititorii săi din experiența sa vastă de psihiatru, psihoterapeut și psihanalist care a profesat în diverse medii private și publice, dar care a rămas, totuși, conectat permanent la ascultarea psihanalitică internă. Trebuie să subliniez importanța pe care o acordă cartea lui Pérez-Sánchez distincției dintre ascultarea psihanalitică sau psihodinamică și a face propriu-zis o analiză. Efortul autorului, eliberat de orice partizanat ideologic, este de a releva complexitatea granițelor teoretice și clinice dintre nenumăratele identități și practici terapeutice existente. Acest efort este cu atât mai semnificativ acum, când flexibilitatea întâlnită pe parcursul formării și estomparea granițelor dintre terapii, identități profesionale și organizații instituționale sunt mai dezbătute ca niciodată.

Meritul efortului lui Pérez-Sánchez rezidă în ilustrarea numitorului comun care face posibilă convergența, în timp ce își concentrează atenția pe diferențele existente și mai ales pe specificitatea metodei psihanalitice. Capitolul 8 este intitulat chiar „Specificitatea psihanalizei și a psihoterapiei psihanalitice, iar capitolul 9 se concentrează pe „Alegerea indicației: psihoterapie sau psihanaliză. În capitolul 8 prima sa observație se referă la faptul că „alegerea tratamentului, indiferent care ar fi această alegere, depinde de concepția terapeutului despre specificitatea fiecărui tratament…", specificitate asupra căreia nu există un consens. Citează apoi afirmații importante din Freud care, în timp ce definește specificitatea psihanalitică, dă naștere și psihoterapiei psihanalitice, cu scopul de a extinde accesul mai multor oameni la terapie. Totuși, dezvoltările post-freudiene, descrise atent de Pérez-Sánchez, i-au determinat pe analiști să considere ca analizabili pacienți care erau excluși de Freud și care sunt și astăzi considerați neanalizabili de mulți analiști. Eu însămi am remarcat și am scris de multe ori despre anxietatea pe care pacienții sever borderline sau psihotici o trezesc în noi.

Autorul subliniază importanța asocierii interpretărilor din „aici-și-acum cu descrierea transferului freudian clasic. După un excurs istoric printre cei care, de-a lungul anilor, au apărat specificitatea și diferențele dintre psihanaliză și psihoterapie și cei care le-au contestat, poziția sa (pe care o împărtășesc din tot sufletul) este că „… trebuie să facem eforturi pentru a stabili anumite criterii cu scopul de a defini când o procedură este mai aproape sau mai departe de un capăt al axei sau de celălalt. Cred că în orice proces analitic se întâmplă să facem intervenții psihoterapeutice. Important este să recunoaștem aceste intervenții și să ne străduim să înțelegem care a fost motivația. Și asta încearcă să facă autorul în acest capitol important. Dacă discrepanțele teoretice ar putea lipsi în examinarea unui material clinic, obiectivele, tehnica și dinamica discutate în capitolele anterioare sunt cele care generează divergențele.

Premisele de la care pleacă autorul în capitolul 9, anunțate din titlu, sunt premisele necesare pentru crearea unei modalități terapeutice psihanalitice care să abordeze observarea, cadrul, înțelegerea și perlaborarea dificultăților cuplului analitic legate de experiențele trecute, interpretări, rezistența la schimbare și depășirea acestora. Toate aceste aspecte sunt privite din perspectiva reprezentărilor de sine și de obiect și a felului în care aceste reprezentări creează scenariul psihanalitic dintre pacient și analist. Mai mult, așa cum consideră Pérez-Sánchez — și ar fi greu să nu-i dăm dreptate — „… materialul clinic care alimentează procesul analitic este determinat de caracteristicile metodei".

Sigur, și în timpul unei psihoterapii se dezvoltă un proces psihoterapeutic, dar experiențele de fuziune și de observare a realității psihice interne nu sunt atât de intense și sunt frecvent direcționate către explorarea „zonală" a Eului; transferurile extra-terapeutice sunt cele care sunt explorate mai des, dată fiind atenția acordată obiectelor externe trecute și prezente. O remarcă importantă, după părerea mea, este sublinierea pe care o face autorul în legătură cu riscul interpretărilor transferențiale frecvente în tratamentele cu o ședință pe săptămână, interpretări care pot mobiliza în pacient anxietăți primitive dificil de conținut și rezolvat într-o terapie cu o frecvență redusă. Acest risc apare, de altfel, indiferent dacă terapeutul este și analist sau nu.

În ultima parte a capitolului 9, autorul se ocupă de un subiect dificil, și anume alegerea indicației corecte: psihanaliză sau psihoterapie. Și analizează în detaliu factorii determinanți în această alegere. Fiecare secțiune din acest capitol, ca și în capitolul precedent, se referă la aspecte discutate anterior, dar care sunt acum conectate în „aici-și-acum, într-o construcție rafinată treptat pentru a-și argumenta teza. Indiferent dacă cititorul este de acord sau nu cu principiile sale, considerațiile sale îl invită să aprofundeze interviurile preliminare — această „anticameră necesară, ca să folosesc o metaforă, în procesul de explorare a locuinței interioare, dacă metoda folosită în aceste interviuri este una adecvată și conduce la o indicație corectă. Nu trebuie să uităm, de altfel, că preocuparea lui Pérez-Sánchez, formulată încă de la începutul cărții, coincide cu cea a multor psihanaliști care abordează primele întâlniri ca modalități de a-și spori competențele în orientarea pacienților către terapia psihodinamică. Autorul este preocupat de factorii interni care condiționează întâlnirea, dar nu ar trebui să uităm că circumstanțele externe legate de confuzia cu privire la metode și identități profesionale îngreunează foarte mult analiza factorilor interni, ceea ce face și mai valoroase elementele abordate în această carte.

Printre factorii explorați în acest capitol despre evaluarea adecvării uneia sau alteia dintre metode, pe lângă cei explorați anterior, sunt discutate următoarele aspecte: capacitatea de insight, capacitatea de a asocia liber, capacitatea de conectare cu dimensiunile infantile primitive și apărările utilizate. Pérez-Sánchez ne reamintește, pe bună dreptate, după părerea mea, că astăzi este dificil de crezut că pacienții psihotici nu manifestă transfer sau că dimensiunile psihotice ale pacienților nevrotici nu ar trebui abordate. Cu alte cuvinte, este important să putem evalua capacitatea pacientului de a suporta durerea care poate însoți insightul­ și să luăm în considerare nevoia de a evita anumite zone, ceea ce ar determina o indicație pentru psihoterapie. Aceste aspecte complică și mai mult discuția și divergențele despre cum fiecare psihanalist sau psihoterapeut abordează indicația în funcție de propria conceptualizare a psihopatologiei. Dacă unii analiști vor lucra cu pacienții psihotici, așa cum spuneam mai sus, cei mai mulți vor prefera să-i considere ca fiind compatibili cu psihoterapia cu frecvență redusă, o alegere total opusă de cea făcută de alți analiști, cum ar fi Rosenfeld, care considera cadrul analitic posibil și în cazul pacienților psihotici. Pérez-Sánchez avertizează cititorii pe tot parcursul cărții cu privire la petele oarbe ale intervievatorilor, care pot împiedica perlaborarea reacțiilor contratransferențiale în beneficiul procesului terapeutic.

Nu în cele din urmă, dincolo de rezistențele practicienilor înșiși menționate mai sus, o altă rezistență importantă derivă din „lipsa de încredere în metoda psihanalitică. Această îndoială contribuie la confuzia generală legată de specificitatea psihanalizei, mai ales astăzi, când orice „tratament vorbit tinde să fie denumit psihanaliză.

Interesantă este și întrebarea legată de posibilitatea de a transforma psihoterapia într-un proces psihanalitic, o chestiune care ridică numeroase probleme. Ar putea fi făcută cu același terapeut (dacă acesta este și analist)? Care ar fi avantajele și dezavantajele? În ce ar consta schimbarea de cadru? Autorul dă un exemplu clinic cu un pacient care a început cu o psihoterapie față în față de două ori pe săptămână și după un an a trecut la o psihanaliză de patru ședințe pe săptămână, pe divan.

În concluzie, marele merit al acestei cărți — dincolo de valoarea sa clinică și teoretică — rezidă în respingerea simplificărilor și în evitarea divergențelor. Într-o perioadă în care vorbim, de mulți ani, despre o criză a psihanalizei, această carte reiterează o idee în care cred de foarte mult timp: aceea că, deși disciplina noastră se dezvoltă, psihanaliștii sunt cei care pare că trec printr-o criză. Fără eschive convergente sau divergente despre specificitatea metodei psihanalitice sau despre diferența fața de psihoterapie (o temă recurentă în cadrul IPA), Pérez-Sánchez merge mult mai departe de scopul declarat al cărții de a se ocupa doar de obiectivele, dinamica și tehnica primelor interviuri.

---

¹ Jacqueline Amati Mehler este analist formator și supervizor, fost președinte al Asociației Italiene de Psihanaliză și fost secretar al Asociației Internaționale de Psihanaliză.

Prefața autorului la ediția în limba română

După ce prima ediție în limba spaniolă (2006) s-a epuizat și am văzut ce interes a trezit cartea în rândul cititorilor (în 2012 a fost tradusă în engleză și în 2014, în italiană), ne-am gândit să o retipărim. La această decizie au contribuit mai mulți factori. În primul rând, faptul că am utilizat această carte foarte mulți ani în activitatea mea didactică de la Institutul de Psihanaliză din Barcelona și în alte medii academice mi-a confirmat utilitatea ei pentru specialiștii din domeniul psihoterapiei și psihanalizei din domeniile public și privat. Am luat, de asemenea, în considerare nedumeririle și întrebările studenților mei pe marginea unor pasaje din carte care nu erau suficient de clare. În al doilea rând, lucrarea a făcut obiectul câtorva recenzii în reviste internaționale, iar evaluările și criticile respective mi-au dat de gândit (Martín Cabré, 2007; Anguera, 2009; Minieri, 2011; Wille, 2014; Argentieri, 2015).

Mai mult, în anii care au trecut de la prima ediție au apărut lucrări relevante pe tema primelor interviuri din psihanaliză. Două dintre aceste lucrări sunt rezultatul unei cercetări desfășurate în cadrul Federației Europene de Psihanaliză (EPF) și prezintă un interes deosebit din două motive: mai întâi, pentru că au la bază o metodologie centrată pe un material clinic din interviuri preliminare și apoi, pentru că atât echipa de cercetare, cât și analiștii care și-au prezentat cazurile și cei care au participat la grupurile de discuții provin din tradiții psihanalitice și geografice diferite din Europa și din America. Studiul este validat, deci, printr-o pluralitate de abordări psihanalitice. Anterior publicării rezultatelor cercetării propriu-zise, echipa EPF a consultat toate lucrările de specialitate relevante și a selectat cele mai importante articole din engleză, germană, franceză și italiană, asigurând astfel o reprezentare cât mai mare a abordărilor. Colecția de articole a fost publicată de aceeași echipă sub titlul: Inițierea unei psihanalize: Perspective (2012). Ulterior, autorii au publicat un volum cu rezultatele și concluziile propriei cercetări, intitulat: Începerea analizei. Despre procesele de inițiere a psihanalizei (2018), coordonat de B. Reith și alți șapte coautori. La cea de-a doua ediție din limba spaniolă a cărții mele am inclus o recenzie a ambelor lucrări într-un capitol nou.

În timp ce pregăteam cea de-a doua ediție în spaniolă a Entrevista e indicadores am luat în considerare una dintre cele mai justificate critici primite (Wille, 2014), care se referea la faptul că în prima ediție spaniolă (precum și în traducerea în engleză) exista o preferință vizibilă pentru psihoterapie, în defavoarea psihanalizei. Deși în ultimele capitole prezentam elementele care contribuie la clarificarea diferenței dintre psihanaliză și psihoterapia psihanalitică și materialul clinic aferent, pe parcursul cărții materialul clinic prevalent provenea din experiența mea de psihoterapeut și supervizor al psihoterapeuților din sectorul public de sănătate. Includerea unui capitol suplimentar, cel pe care l-am menționat mai devreme, sper să rezolve acest dezechilibru.

S-a mai observat, de asemenea, (Argentieri, 2015) că atunci când a apărut prima ediție, publicasem deja Análisis terminable. Estudio de la terminación del proceso analitico (1997) [Analiza terminabilă. Studiu despre încheierea procesului analitic], ceea ce mă duce cu gândul la un anumit paradox: când analizez procesul analitic încep cu sfârșitul procesului și abia ulterior mă ocup de începutul procesului. Presupun că după prima mea lucrare (Analiza terminabilă) și experiența practică ulterioară am devenit mult mai conștient de importanța primelor întâlniri cu pacientul.

Fără îndoială că și activitatea mea din sectorul public de sănătate — perioadă în care mi-am adus contribuția la studiul psihoterapiei (Pérez-Sánchez, 2014) și în care, într-un fel, sfârșitul este prezent încă de la început — a contribuit, probabil, la acest paradox; mutatis mutandis, experiența mea ca analist m-a făcut să înțeleg că și în psihoterapia de scurtă durată este necesar „să uiți" de timp, chiar dacă finalul este prestabilit, pentru a putea cumva accesa inconștientul. Prin urmare, contrastul acesta dintre sfârșit și început are legătură cu unul din multele paradoxuri ale psihanalizei, cel în care deși inițiem un proces fără a stabili data de final, știm că nu este etern.

Mai mult, revizuirea bibliografiei recente pe tema primelor interviuri și a indicației pentru psihanaliză m-a determinat să contest ideea eliminării conceptului de „analizabilitate" pe motiv că ar fi demodat și ineficient, așa cum consideră unii autori. Cred că putem continua să folosim acest concept dacă îi completăm semnificația cu noi conotații, care să reflecte progresul psihanalizei contemporane.

Ediția în limba română este rezultatul traducerii ediției din engleză (2014), la care am adăugat un capitol nou din cea de-a doua ediție spaniolă (2019), cel în care sunt incluse și adăugirile bibliografice menționate mai sus.

Barcelona, 20 mai 2020

Introducere

De ce ar scrie cineva o carte despre interviul din psihanaliză și psihoterapie? Viața mea profesională s-a concentrat ani întregi pe ambele arii. În sectorul public, am lucrat ca psihiatru, ca psihoterapeut (atunci când a fost posibil), ca director al unei echipe terapeutice din domeniul sănătății mentale și ca supervizor. Tot acest parcurs și experiența acumulată în cele două arii m-au condus la concluzia că importanța acordată interviurilor preliminare este încă insuficientă și, prin urmare, tehnica folosită nu a fost dezvoltată, după părerea mea, satisfăcător. Iată de ce consider acest subiect demn de discutat.

Cred că ar fi indicat să ne întoarcem un pic la criticile aduse la începutul anilor șaizeci de Enid și Michael Balint (1961). Cei doi autori subliniau atunci că nici psihiatrii și nici psihanaliștii nu acordau suficientă atenție interviului. Dacă examinăm mai atent interviul de diagnosticare, spun ei, înțelegem rapid că este suficient de complex pentru a ridica dubii asupra instrumentelor folosite în mod obișnuit de psihiatri și psihanaliști. Prin urmare, afirmă ei, neglijența specialiștilor din ambele domenii față de interviuri este probabil consecința unei reacții defensive. Și menționează apoi două apărări: negarea și idealizarea. În ceea ce privește negarea, ambele tipuri de specialiști se comportă ca și cum interviul nu ar pune niciun fel de problemă. Cât despre idealizare — mai prezentă la psihiatri, din cauza încrederii lor în propriul sistem de evaluare diagnostică — această apărare constă într-o acumulare de informații pe principiul „cu cât mai mult, cu atât mai bine, informații pe care ulterior se pune o etichetă cu diagnosticul; la psihanaliști, idealizarea provine din adoptarea recomandărilor tehnice freudiene în care analistul ar trebui să se comporte ca o oglindă care reflectă doar imaginea pacientului. Mai mult, la psihanaliști ar trebui să adăugăm și faptul că obiectivul interviurilor constă în evaluarea „analizabilității pacientului pentru a vedea dacă putem lucra împreună sau îl² trimitem la un alt analist. O altă cauză a idealizării este că psihanaliștii tind să neglijeze importanța diagnosticului clinic atunci când desfășoară sarcini fundamental terapeutice, concentrându-și eforturile pe rafinarea tehnicii terapeutice.

Evident, din anii șaizeci și până în prezent s-a scris foarte mult pe această temă și multe dintre aceste lucrări au avut impact și asupra practicienilor. Sentimentul meu este că, totuși, în mediul psihanalitic nu se acordă suficientă atenție acestor lucrări. De exemplu, într-un manual renumit despre tehnica terapeutică (Etchegoyen, 1999/2012), aceste lucrări nu sunt menționate. Poate că astfel de lucrări semnificative nu sunt suficient creditate și pentru că autorii au ajuns la concluziile lor în urma unor colaborări directe cu medicii generaliști pentru dezvoltarea anumitor tipuri de „psihoterapie (deși termenul nu e chiar cel mai adecvat; o denumire mai potrivită ar fi cea de „atitudini psihoterapeutice sau „componente psihoterapeutice în practica medicală", pentru a nu crea confuzie cu psihoterapia practicată de specialiștii instruiți în acest scop). Dar dacă lăsăm deoparte domeniul în care s-au derulat aceste studii, putem învăța lucruri foarte utile despre interviurile psihodinamice în general, dar și despre indicațiile posibile pentru psihoterapie sau psihanaliză.

Prin urmare, în ciuda anilor care au trecut, cred că putem afirma în linii mari (deși marja de eroare nu este foarte mare), că, în esență, criticile aduse de analiștii britanici de la Clinica Tavistock sunt încă valabile. Specialistul de la Centrul de Sănătate Mentală, fie el psihiatru, psiholog sau asistent social, este mult mai preocupat în esență de stabilirea unui diagnostic, și mai ales a unui diagnostic din perspectiva psihiatrică, psihologică sau fiziologică proprie. Un astfel de diagnostic, totuși, va fi determinat de doi factori: în ce categorie se potrivește pacientul pe baza etichetelor existente și ce fel de tratament corespunde etichetei respective. În ceea ce