Mentalizarea in practica psihoterapiei

De Jon G. Allen

Înțelegerea naturii și semnificației mentalizării va ajuta clinicienii și pacienții să se folosească cel mai bine de toate formele de tratament psihoterapeutic, afirmă autorii. După o introducere care prezintă perspectiva lor asupra mentalizării ca fiind factorul comun de bază în tratamentele psihosociale eficace, Partea I explică mentalizarea în detaliu și oferă o trecere cuprinzătoare în revistă a literaturii științifice referitoare la mentalizare, acoperind numeroasele sale fațete și relațiile cu concepte similare, originile mentalizării în relațiile de atașament și fundamentele sale neurobiologice. Partea a II-a acoperă aplicațiile clinice și ilustrează modurile în care pot fi aplicate aceste intervenții în tratamentul traumei, în terapia părinte-copil și a persoanelor cu tulburare de personalitate borderline, în cazul psihoeducației și al prevenției violenței în sistemele sociale. Bogată în ilustrări ale experiențelor clinice recente și relevante din tratamentele bazate pe mentalizare, cartea reprezintă un ghid util pentru transpunerea în practică a teoriei.


Jon G. Allen este profesor de psihiatrie la Baylor College of Medicine și psiholog clinician și psihoterapeut la Clinica Menninger, Houston. A coordonat programe psihoeducaționale și studii despre tulburările legate de traumă și depresie, și a scris numeroase lucrări pe aceste teme.

Peter Fonagy este profesor de psihanaliză și coordonează departamentul de psihologie clinică la University College London. Este psiholog clinician și psihanalist rmator și supervizor în cadrul Societății Britanice de Psihanaliză. A publicat peste 200 de articole și capitole în diferite cărți.

Anthony W. Bateman este profesor la University College London, Clinica Menninger și Departamentul de psihiatrie de la Baylor College of Medicine, psihiatru și psihoterapeut consultant pentru Halliwick Unit, St. Ann's Hospital, Barnet, Enfield și Haringey Mental Health Trust.

• Limbă: Română
• Editor: Editura Trei
• Data lansării: 8 nov. 2022
• ISBN: 9786064016454

Previzualizare carte

Despre autori

Jon G. Allen Ph.D., este director al Institutului Helen Malsin Palley de Cercetare a Sănătății Mentale, profesor de psihiatrie în cadrul Departamentului de Psihiatrie și Științe Comportamentale al Baylor College of Medicine și membru al Consiliului de Conducere al Departamentului de Psihologie din cadrul Clinicii Menninger din Houston, Texas. Activitatea sa constă în psihoterapie, consultații diagnostice, programe psihoeducaționale și cercetare, fiind specializat în tulburări provocate de traume și depresie. A fost redactor-șef al Bulletin of the Menninger Clinic, redactor asociat al Journal of Trauma and Dissociation și membru al Consiliului Editorial al Psychiatry; se ocupă și de analiza lucrărilor trimise către mai multe reviste științifice și edituri. Este autor și coautor al numeroase articole științifice și capitole de cărți despre probleme provocate de traumă, depresie, psihotera­pie, tratament spitalicesc, alianță terapeutică, testare psihologică, neuropsihologie și emoții. Printre cărțile publicate până în prezent al căror autor sau coautor a fost se numără T­raumatic R­elationships and Serious Mental Disorders, Coping With T­rauma: Hope Through Understanding; Coping With Depression: From Catch-22 to Hope; Diagnosis and Treatment of Dissociative D­isorders (împreună cu William Smith); Borderline Personality Disorder: Tailoring the Treatment to the Patient (cu Leonard H­orwitz, Glen Gabbard et al.); Restoring Hope and Trust: An Illustrated Guide to Trauma (cu Lisa Lewis și Kay Kelly) și Handbook of Mentalization-Based Treatment (cu Peter Fonagy).

Peter Fonagy, Ph.D., membru al Academiei Regale din Marea Britanie, predă la catedra Freud de Psihanaliză și este director al subdepartamentului de Psihologie Clinică din cadrul U­niversity College London; este director al Centrului Anna Freud din L­ondra și consultant în cadrul Programului pentru Copii și Familie al Departamentului Menninger de Psihiatrie și Științe Comportamentale de la Baylor College of Medicine. Este director al Comitetului de Educație Postuniversitară din cadrul Asociației Internaționale de Psihanaliză. Este psiholog clinician și analist formator și supervizor în cadrul Societății Psihanalitice Britanice, ocupându-se de analiza copiilor și adulților. Lucrările sale integrează cercetări psihanalitice empirice și teoretice, iar interesele sale în domeniul clinic sunt centrate asupra psihopatologiei borderline, violenței și relațiilor timpurii de atașament. A publicat peste 300 de capitole și articole și este autor sau coordonator al mai multor cărți. Printre cele mai recente cărți ale sale se numără Psychoanalytic Theories: Perspectives From Developmental Psychopathology (cu Mary Target); What Works for Whom? A Critical Review of Psychotherapy Research (cu Anthony Roth), Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment (cu Anthony Bateman), Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide (cu Anthony Bateman), Reaching the Hard to Reach: Evidence-Based Funding Priorities for Intervention and Research (cu Geoffrey Baruch și David Robins) și Handbook of Mentalization-Based Treatment (cu Jon Allen).

Anthony W. Bateman, membru al Colegiului Regal al Psihia­trilor, este psihiatru consultant în domeniul psihoterapiei la secția Halliwick din cadrul St. Ann’s Hospital, Barnet, Enfield, și la Haringey Mental Health Trust; este profesor asociat la University College London și consultant asociat la Clinica Menninger și în cadrul Departamentului Menninger de Psihiatrie și Științe Comportamentale de la Baylor College of Medicine. În colaborare cu Peter Fonagy a dezvoltat tratamentul bazat pe mentalizare pentru tulburările de personalitate și realizează cercetări clinice asupra eficacității acestuia. Este consultant în cadrul grupului britanic de dezvoltare National Institute for C­linical Excellence (NICE), care se ocupă de elaborarea de ghiduri de tratament pentru tulburarea de personalitate borderline. Este autor al multor articole științifice și capitole de cărți despre tulburări de personalitate și despre abordările psihoterapeutice în practica psihiatrică. Dintre cărțile sale fac parte Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment și Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality D­isorder: A Practical Guide, ambele scrise împreună cu Peter Fonagy.

Declarație de interese: autorii acestui volum nu au de declarat niciun conflict de interese.

Cuvânt-înainte

Carul cu boi

O veche problemă filosofică pune întrebarea: „Care este partea cea mai importantă a unui car cu boi? Majoritatea oamenilor răspund „Roata. „Boii. „Carul. „Cel care mână. „Osia. „Ceea ce leagă boii de car etc. Un psihoterapeut experimentat a răspuns, parțial în glumă, „Biciul. Răspunsul pe care eu îl prefer este „Conceptul de car cu boi". Consider că acesta este, de departe, cel mai bun răspuns, pentru că arată cât de importante și cât de puternice pot fi conceptele — chiar și conceptele nevăzute, impalpabile sau care nu apar la tomograf.

O întrebare înrudită cu aceasta este: „Ce anume din universul vast al conceptelor face un anumit concept să fie puternic sau valoros? Eu propun patru elemente care pot da măsura meritelor unui concept: 1) claritatea definiției, 2) utilitatea, 3) longevitatea și 4) posibilitatea de a fi elaborat ulterior în alte concepte. Aceste patru elemente se aplică în cazul carului cu boi după cum urmează: conceptul de îmbinare a câte două roți pe câte o osie, atașarea acestora la un cadru de lemn și apoi înjugarea boilor la această cutie pe roți, acest concept așadar este definit clar (elementul 1); are o utilitate evidentă pentru transportarea oamenilor și bunurilor (elementul 2); și, după mai bine de 3000 de ani de la conceptualizarea inițială se menține și astăzi în uz în multe părți ale lumii (elementul 3). Mai mult, carul cu boi a evoluat în concepte mai puternice (elementul 4) — cum ar fi automobilul și camionul, care, asemenea carului, sunt vehicule cu patru roți folosite la transportarea oamenilor și bunurilor materiale și au sursa de energie în partea din față și un om care se ocupă de manevrare. Să observăm că nu propun „originalitatea și „noutatea" ca elemente necesare pentru puterea sau valoarea unui concept, ci, așa cum reiese din cele de mai sus, marile concepte evoluează din concepte preexistente — cum ar fi roțile, cutiile, jugurile și folosirea animalelor în transport și muncă. De fapt, consider că cele mai valoroase concepte depind atât de mult de concepte preexistente încât, când sunt elaborate pentru prima dată, nu par deloc originale sau noi.

Ce e nou?

Estimez că, de când am început rezidențiatul în psihiatrie, cu mai bine de treizeci de ani în urmă, am participat la aproximativ 1500 de prezentări de caz. Printre prezentările care mi-au rămas cel mai clar în minte este cea oferită de dr. Aaron T. Beck când eram rezident la Institutul de Psihiatrie din cardul Universității Columbia; aceasta a avut loc cu câțiva ani înainte de publicarea în 1979 a cărții sale de căpătâi, Cognitive Therapy of Depression. În cadrul acestor prezentări, dr. Beck a descris terapia cognitiv-comportamentală și a afirmat că era o nouă abordare psihoterapeutică cu multe avantaje, printre care faptul că eficacitatea acesteia putea fi testată. În esență, dr. Beck a avut curajul de a afirma că a construit un car cu boi nou și mai bun. Modul în care îmi amintesc acest eveniment este încărcat nu atât de originalitatea și de implicațiile majore ale prezentării susținute de dr. Beck, cât de reacțiile înflăcărate ale multor participanți care susțineau contrariul: „Nu prea e ceva nou. Cu toții am făcut dintotdeauna «chestiile» astea în practica noastră. „Tot ce-a făcut Aaron a fost să toarne vin vechi în sticle noi. „Tratamentul cognitiv este la baza tuturor tipurilor de psihoterapie. „Cred că face ceva foarte complicat din ceva ce, în mod fundamental, e destul de simplu.

E curios faptul că, în urmă cu câțiva ani, când i-am ascultat pentru prima oară pe Jon Allen, Peter Fonagy și Anthony Bateman vorbind despre „mentalizare la un simpozion desfășurat la Houston, reacțiile emoționale și observațiile pe care le-au făcut mulți dintre clinicienii experimentați din audiență au fost ciudat de asemănătoare cu cele evocate mai de mult de dr. Beck. Date fiind efectele transformatoare pe care cercetările realizate de dr. Beck le-au avut asupra profesiei psihiatrice și pentru oamenii în slujba cărora ne aflăm, aceste reacții mi-au atras atenția asupra posibilității ca dr. Allen, dr. Fonagy și dr. Bateman, la fel ca alții care se ocupă de conceptul de „mentalizare, să fi descoperit ceva foarte important. Este evident că noul concept al dr.-ului Beck îndeplinea toate cele patru criterii pe care eu le-am propus pentru puterea unui nou concept de „car cu boi". Să aplicăm acum aceste criterii în cazul mentalizării, așa cum este prezentată în noua carte scrisă de Allen, Bateman și Fonagy.

Criteriul 1: claritatea definiției

Primul criteriu pe care l-am propus pentru puterea și va­loarea unui nou concept este claritatea definiției acestuia. La începutul acestei cărți, autorii cărții Mentalizarea în practica psihoterapiei propun o definiție concisă și lucidă a mentalizării și, în aceeași frază, aduc o provocare prin următoarea afirmație extravagantă: „Ne încumetăm să susținem că mentalizarea — atenția la stările mentale ale propriei persoane și ale celorlalți — este factorul comun fundamental al tuturor tratamentelor psihoterapeutice și, astfel, toți cei care lucrează în domeniul sănătății mentale vor avea de câștigat din înțelegerea profundă a mentalizării și din familiarizarea cu unele dintre aplicațiile practice ale acesteia". Autorii susțin și că „perspectiva noastră [este] că înțelegerea naturii și semnificației mentalizării va ajuta clinicienii și pacienții să se folosească cel mai bine de toate formele de tratament psiho­terapeutic; toată această carte se străduiește să demonstreze această afirmație". Cu alte cuvinte, autorii afirmă cu îndrăzneală că au inventat un car cu boi mai nou și mai bun.

După cum am văzut, când cineva face o astfel de afirmație, reacția instinctivă a celorlalți este neîncrederea, provocarea și, adesea, ranchiuna. Presupun că cititorii acestei cărți și-ar putea pune aceeași întrebare pe care mi-am pus-o și eu: „Autorii implică faptul că înțelegerea și aplicarea conceptului de mentalizare sunt în mai mare măsură esențiale și importante pentru psihoterapie decât alianța terapeutică sau decât capacitatea pacien­tului de a forma atașamente, decât capacitatea de abstractizare, de a gândi rațional sau de a fi obiectiv? Implică au­torii că mentalizarea este atât de bazală, încât este o componentă seminală a alianței terapeutice, a atașamentului și a capacităților cognitive vitale?" Anticipând astfel de provocări, autorii răspund direct rezistențelor cititorilor reafirmând, cu o ușoară înfrumusețare, definiția mentalizării:

Esența mentalizării este menținerea minții în minte… Mentalizăm când suntem conștienți de stările noastre mentale și de stările mentale ale celorlalți — când ne gândim la sentimente, de exemplu… Într-un mod mai elaborat, definim mentalizarea ca percepere imaginativă sau interpretare a comportamentului ca fiind conectat cu stări mentale intenționale.

Este evident că această definiție necesită o contemplare aprofundată din partea cititorului și elaborări ulterioare atente din partea autorilor — acestea din urmă sunt realizate admirabil în Partea I a acestui text, „Înțelegerea mentalizării". Cititorul ajunge la această înțelegere printr-o călătorie bogată în teritoriul fascinant al fațetelor care alcătuiesc mentalizarea, unde astfel de peisaje interconectate, revelatoare și altfel eluzive, cum sunt imaginația, mindfulnessul, orbirea mentală, citirea minții, metacogniția, inteligența emoțională, insightul, agenția, reprezentarea mentală, atașamentul și transmiterea intergenerațională sunt aduse în prim plan și sunt explorate. Un avantaj al acestei cărți este abilitatea autorilor de a face legătura între elemente esențiale ale terapiei centrate pe mentalizare și ilustrări clinice care au darul de a șlefui și de a îmbogăți instrumentele din tolba terapeutică a cititorului.

Ca neuropsihiatru devotat și acreditat (de Asociația Americană de Neuropsihiatrie), am fost, în mod deloc surprinzător, încântat de Capitolul 4, „Neurobiologia. Din perspectiva mea, această abordare, care se bazează masiv pe ultimele progrese din cercetarea asupra dezvoltării și neuroștiințelor, este un element absolut esențial al ideilor autorilor despre mentalizare și al definițiilor pe care ei i le dau. Autorii nu se feresc să examineze și să critice conceptul lor de mentalizare prin lentilele teoriei evoluționiste moderne, neurobiologiei structurale, neurofiziologiei și neurochimiei. Cititorii care nu sunt pe deplin familiarizați cu acest peisaj vor avea prilejul să se delecteze cu o privire de ansamblu asupra unuia dintre cele mai bogate și promițătoare domenii din științele biologice. Mai mult, se știe că neuropatologia aduce lumină asupra funcționării cerebrale normale (de exemplu, atacurile cerebrale s-au dovedit a fi de o reală importanță pentru înțelegerea funcționării ariilor cerebrale), iar examinarea de către aceasta a disfuncțiilor emoționale și a perturbărilor socializării, atașamentului și relațiilor interpersonale — cu o atenție deosebită acordată „tulburărilor de mentalizare ca autismul și sociopatia — deschide noi frontiere ale cunoașterii. Rezultatul este că autorii, în Partea I a cărții lor, au reușit fără urmă de îndoială să îndeplinească Criteriul 1, claritatea definiției, punând astfel o bază puternică pentru un concept nou și valoros.

Criteriul 2: utilitatea

Cel de-al doilea criteriu pe care l-am propus pentru evaluarea puterii și valorii unui nou concept este demonstrarea utilității acestuia. Partea a II-a, „Practica mentalizării" — care reprezintă aproximativ 40% din Mentalizarea în practica psihoterapiei — abordează constructiv acest aspect. Din fericire, dr.-ii Allen, Fonagy și Ba­teman sunt clinicieni activi și pricepuți și au astfel capacitatea de a se folosi de bogăția experiențelor clinice recente și relevante în privința tratamentelor bazate pe mentalizare. Obiectivul lor în această secțiune este să ajute cititorul „să afle cum să transpună teoria în practică…" și reușesc admirabil să-și ducă scopul la îndeplinire. Ei încep cu o mărturisire: „aplicarea sa în orice moment este o artă, nu o știință. Înțelegem cu toții că, deși „știința este dificil de predat, este și mai greu să-i învățăm pe alții cum să transforme o abilitate într-o „artă. Așadar, primul capitol destinat acestei reflecții, Capitolul 5, se intitulează „Arta mentalizării. Autorii spun despre diferența dintre știință și artă din practica psihoterapiei:

nu avem nicio îndoială că sistematizarea joacă un rol în desfășurarea psihoterapiei; fără cunoaștere, fără principii și fără strategii, procesul ar eșua din cauza lipsei de direcție — și nici nu ar fi posibilă ameliorarea eficacității noastre prin cercetări. Însă procesul interactiv, care se desfășoară în momentul prezent, presupune empatie.

Sunt întru totul de acord că aplicarea optimă a acesteia în cadrul psihoterapeutic se aseamănă mai mult unei „arte. Ce urmează este o exegeză extraordinar de erudită a artei mentalizării, decorată constructiv de scrierile lui Daniel Stern, de care am avut privilegiul de a fi supervizat în perioada rezidențiatului — experiență care mi-a oferit ocazia de a arunca o privire asupra unui terapeut care este cu adevărat un artist. Nu există artă care să nu se desfășoare între limite, indiferent dacă este vorba de rama pânzei unui tablou sau de liniile de la marginea terenului pe care se desfășoară jocurile cu mingea. Autorii adaugă o astfel de structură modului în care explică mentalizarea, oferind recomandarea subliniată ca terapeuții să facă „formulări de caz mentalizante, trecând în revistă numeroasele aspecte tehnice ale tratamentelor bazate pe mentalizare și oferind sfaturi practice referitoare la aplicarea conceptelor de mentalizare în practica terapeutică „de zi cu zi".

Un element unic, emoționant și convingător al acestei cărți este relatarea experienței terapeutice a tratamentului bazat pe mentalizare de către o pacientă cu tulburare de personalitate borderline care a beneficiat de această abordare. Alături de rezultatele cercetărilor pe care autorii le-au publicat în această carte și în altele, și alături de numeroasele articole din revistele științifice, relatarea de către pacientă a propriei sale experiențe de a fi primit terapie bazată pe mentalizare răspunde pe deplin Criteriului 2, referitor la utilitatea conceptului. Alte coroborări ale utilității terapiilor bazate pe mentalizare se văd cu ușurință în capitolele despre tratarea traumei de atașament, despre parentaj și terapia de familie, despre tratamentul oamenilor cu tulburare de personalitate borderline și despre psihoeducație, care integrează terapia și educația în contextul travaliului cu membrii familiilor celor care suferă de tulburări psihiatrice. Cititorului care dorește să afle mai multe despre „cele două culturi", știința și arta, îi recomand cu căldură aceste două cărți: The Two Cultures and the Scientific Revolution de C.P. Snow și Consilience de Edward O. Wilson.

Criteriile 3 și 4: viitorul

Fără îndoială, conceptele psihanalitice propuse de Freud au și rezistat în practică, au și rămas acceptate peste mai bine de 100 de ani (Criteriul 3) și au dus la multe alte conceptualizări robuste și seminale (Criteriul 4). Printre acestea, după cum am mai spus, este terapia cognitiv-comportamentală a lui Beck, precum și terapiile bazate pe mentalizare propuse în această carte. Dat fiind că acestea din urmă sunt noi, juriul încă nu a ajuns la o decizie în privința longevității și potențialului lor de a fi surse pentru noi conceptualizări. Cu toate astea, există indicații preliminare că terapiile bazate pe mentalizare își vor demonstra în timp potențialul și valoarea.

Unul dintre numeroasele exemple despre care aș putea vorbi provine de la Laboratorul Brown de Neuroimagistică Umană (Human Neuroimaging Laboratory — HNL) de la Baylor College of Medicine, unde eu și dr. Fonagy colaborăm ca profesori. Utilizând aparate sofisticate de imagistică prin rezonanță magnetică și programe computerizate inovatoare, HNL este un laborator de cercetare specializat în aplicații foarte avansate de imagistică cerebrală. O tehnică numită „hiperscanare le permite cercetătorilor să obțină imaginea funcționării cerebrale a doi sau mai mulți indivizi în timp ce interacționează și realizează sarcini specifice în cadrul studiului. Aceste tehnologii le-au permis cercetătorilor noștri să obțină, de exemplu, imaginea regiunilor cerebrale implicate în luarea deciziilor în contextul unei sarcini interactive. Cercetătorii de la HNL — mai ales specialiști în neuroștiințe, matematicienii, specialiștii în numeroase discipline comportamentale și radiologii — au fost încântați de conceptul de mentalizare și de terapiile bazate pe mentalizare, dat fiind că acestea au contribuit la identificarea unor funcții destul de specifice și de importante ale așa-zișilor „subiecți normali, precum și a unor modele ale disfuncției primare localizate în creier, prezente la oamenii care au tulburări de relaționare care variază de la autism la tulburări de personalitate. Există un mare interes împărtășit de toți pentru identificarea regiunilor și sistemelor cerebrale implicate în mentalizare, precum și pentru a descoperi dacă există modificări cerebrale în cazul pacienților cu disfuncții de relaționare care-și ameliorează starea prin terapii bazate pe mentalizare. Astfel de potențiale descoperiri ar putea duce la o mai bună înțelegere a variabilelor genetice, celulare, moleculare și neurofiziologice ale acestor afecțiuni.

Existența unor concepte bine definite, utile și testate, precum mentalizarea, ar putea astfel să ducă la progresul semnificativ al cunoașterii noastre și la tratamente bazate pe dovezi pentru oamenii care au suferit de tulburări ale relaționării și relațiilor, până acum considerate flageluri inevitabile și imuabile. Acesta este doar unul dintre numeroasele exemple ale modului în care conceptul de mentalizare și aplicările tratamentelor bazate pe mentalizare pot fi utilizate și, cel mai probabil, adaptate în anii ce urmează. E un car cu boi în care merită să te sui.

Dr. Stuart C. Yudofsky Baylor College of Medicine

Prefață

Mentalizarea se referă la activitatea de înțelegere a comportamentului în relație cu stări mentale precum gândurile și sentimentele. Noi considerăm că evoluția interesului pentru mentalizare s-a extins în trei valuri. Primul a fost când Uta Frith, John Morton și colegii lor au creat conceptul de deficit de mentalizare ca problemă psihologică centrală în autism. La scurt timp mai apoi, Peter Fonagy, Mary Target și colegii lor au creat un al doilea val de extindere a mentalizării la psihopatologia dezvoltării provocată de traumă, așa cum se manifestă în tulburarea de personalitate borderline; în acest context clinic, Anthony Bateman și Peter Fonagy au dezvoltat programe de tratament în regim de internare și ambulatoriu care aveau scopul explicit de amplificare a mentalizării. Mai recent, este în creștere un al treilea val, în relație cu aplicațiile clinice mai largi ale mentalizării într-un spectru mai amplu de tulburări, de modalități de tratament și de abordări clinice. Acest al treilea val de interes este reprezentat, la fel ca în numeroase conferințe, în cartea noastră Handbook of Mentalization-Based Treatment (Manualul tratamentului bazat pe mentalizare), publicată în 2006. Cartea de față aspiră să aducă acest al treilea val la culmea pe care o poate atinge, invitând clinicienii să considere mentalizarea ca fundație a tuturor tratamentelor psihoterapeutice. Sperăm ca, pe par­cursul acesteia, să arătăm limpede că această propunere aparent îndrăzneață se bazează de fapt pe un truism: este inevitabilă mentalizarea în procesul prin care clinicienii desfășoară psihoterapii și îi fac și pe clienți să o aplice. Această carte aspiră să consolideze această fundație a practicii terapeutice prezentându-le clinicienilor baza masivă și în continuă creștere a cunoștințelor despre mentalizare.

Am fost uimiți de entuziasmul cald al participanților la conferințele și atelierele centrate pe mentalizare, precum și de spectrul internațional amplu al acestui interes — din Americi, din Marea Britanie, din Europa și Asia până în Australia și Noua Zeelandă. Desigur, nu suntem surprinși de faptul că terapeuții sunt dornici să învețe despre orice promite să-i ajute în provocările inerente tratării pacienților cu tulburare de personalitate borderline, context în care tratamentul bazat pe mentalizare a ajuns să aibă o poziție solidă. Însă entuziasmul pare să depășească această provocare pe măsură ce persoanele care lucrează în domeniul sănătății mentale, avânt diferite orien­tări, încep să cuprindă întreaga semnificație a mentalizării. Cu toate astea, pe lângă entuziasm, am ajuns să ne obișnuim și să întâlnim rezistență în încercarea de a ne convinge colegii să ni se alăture în asimilarea conceptului de mentalizare. Mary T­arget a rezumat această rezistență ca având două forme. Prima: mulți clinicieni găsesc „mentalizarea ca străină și nefirească — colegul nostru Jeremy Holmes caracterizează pe bună dreptate cuvântul ca fiind „dizgrațios. Și noi suntem rezervați în privința folosirii unui cuvânt atât de tehnic pentru a caracteriza capacitatea pe care noi o considerăm a fi chintesența ființelor umane. E nevoie de timp pentru încorporarea cuvântului în vocabularul normal, dar mulți clinicieni și unii pacienți fac asta, efort justificat de ceea ce noi vom numi granițele unice ale acestui concept. A­stfel, înțelegerea deplină a conceptului și aplicarea acestuia în clinică — ceea ce sperăm să-i inspirăm și pe cititori să facă — va depăși senzația inițială de nefiresc.

A doua: după ce vor fi trecut de prima rezistență și vor fi ajuns la o oarecare înțelegere superficială a conceptului, clini­cienii s-ar putea să aibă tendința de a crede că nu e nimic nou aici și că deja știu tot ce e de știut. O răsfoire rapidă a paginilor cu referințe bibliografice de la finalul acestei cărți ar putea anula această concluzie. Noi, autorii, nu ne-am încumeta să susținem că știm tot ce se poate ști despre mentalizare, cu atât mai puțin nu am afirma că reușim să aplicăm consecvent mentalizarea în practica noastră clinică — sau măcar în viața noastră de zi cu zi. Într-adevăr, propriul nostru entuziasm este susținut de faptul că acest domeniu este relativ nou și că încă avem multe de aflat. Ne-am străduit să facem foarte clar acest aspect pe parcursul întregii cărți.

După ce am încheiat Manualul, Stuart Yudofsky, director al Departamentului Menninger de Psihiatrie și Științe Comporta­mentale al Facultății de Medicină Baylor, ne-a sugerat că un ghid accesibil, care să ajute clinicienii cu diferite formări să înțeleagă conceptul de mentalizare și diversele sale aplicații, ar putea fi o contribuție utilă în acest domeniu și că American Psychiatric Publishing ar fi cea mai bună editură; am fost de acord. Ca volum publicat, Manualul are avantajul de a reprezenta numeroase voci, însă noi considerăm că ar fi de ajutor să rezumăm cunoștințele de până acum și să le prezentăm într-o singură voce (sau una care înglobează trei voci). Literatura științifică pertinentă este diversă și înfloritoare, iar noi ne-am străduit să o adunăm și să o prezentăm clar pentru colegii noștri clinicieni care nu sunt familiarizați cu aspectele tehnice. Practica mentalizării ține în general de bun-simț, așadar păstrăm un stil conversațional în cea mai mare parte a acestei cărți. Însă mentalizarea în sine pretinde adesea efort mental, ceea ce este adevărat și pentru înțelegerea subtilităților acestui concept și a cercetărilor ample care îi stau la bază. Așadar, recunoscând bogăția datorată mentalizării, nu am evitat materialul tehnic care presupune întru câtva efort intelectual. Însă putem asigura cititorii că, după câteva urcușuri grele la început, călătoria este în general ușoară. De asemenea, cititorii vor întâlni enumerate citări lungi din scrierile altor autori ale căror opere meritorii le trecem în revistă — în ciuda faptului că mulți dintre acești autori n-au auzit niciodată de „mentalizare".

Organizarea generală a cărții este simplă: după o introducere care prezintă perspectiva noastră asupra mentalizării ca fiind factorul comun de bază în tratamentele psihosociale eficace, Partea I explică mentalizarea în detaliu și Partea a II-a acoperă aplicațiile clinice. Desigur, clinicienii s-ar putea rezuma la o definiție generală a mentalizării, încercând apoi să o pună în practică și sărind peste Partea I, pentru a trece direct la Partea a II-a. Însă noi considerăm că aplicațiile acesteia ar beneficia semnificativ de o înțelegere profundă a conceptului de mentalizare și de cunoașterea detaliată a fundamentelor sale științifice. Semnificația acestui proiect nu poate fi supraestimată: ne străduim să sondăm modul în care ia ființă mintea omenească. Mai mult, condițiile de dezvoltare care susțin și care subminează mentalizarea se traduc direct în practica psihoterapeutică. Așa că am scris Partea I ca pe un fel de carte într-o altă carte p­entru a oferi o trecere cuprinzătoare în revistă a literaturii științifice referitoare la mentalizare, acoperind numeroasele sale fațete și relațiile cu concepte similare; de asemenea, originile mentalizării în relațiile de atașament și fundamentele sale neurobiologice. Partea a II-a începe cu un capitol care su­gerează că, deși este bine susținută științific, activitatea de mentalizare în psihoterapie este o artă; acest spirit pregătește drumul următorului capitol, despre intervențiile mentalizante în psiho­terapie. Capitolele următoare ilustrează modurile în care pot fi aplicate aceste intervenții în tratamentul traumei, în terapia părinte-copil și a persoanelor cu tulburare de personalitate b­orderline, în cazul psihoeducației și al prevenției violenței în sistemele so­ciale.

Capitolul 1. Introducere

Rămâne adevărat ceea ce a scris Jerome Frank (1961) în urmă cu zeci de ani în clasica Persuasion and Healing (Persuasiune și vindecare): „Cea mai mare parte, dacă nu chiar întreaga eficacitate a diferitelor forme de psihoterapie s-ar putea datora aspectelor pe care le au în comun, și nu celor care le diferențiază" (p. 232). Construirea unei alianțe terapeutice, de exemplu, este esențială pentru reușita oricărui tratament, indiferent de orientarea teoretică a terapeutului (Bordin 1979; Roth și Fonagy 2005). Noi îndrăznim să propunem faptul că mentalizarea — aplecarea asupra stărilor mentale proprii și ale celorlalți — este factorul comun fundamental al tratamentelor psihoterapeutice și, astfel, că toți cei care lucrează în domeniul sănătății mentale vor avea de câștigat din înțelegerea profundă a mentalizării și din familiarizarea cu unele dintre aplicațiile practice ale acesteia. Avansăm această idee recunoscând că suntem mai interesați de relevanță decât de noutate.

Pentru a fi eficace — în stabilirea alianței terapeutice, de exemplu — noi, clinicienii, trebuie să ne pricepem să mentalizăm; în același timp, trebuie să aducem pacienții la mentalizare. Clinicienii care lucrează cu pacienți care aplică destul de bine mentalizarea își pot vedea de treabă și luând mentalizarea de-a gata — deși noi considerăm că atenția acordată mentalizării este întotdeauna bine-venită. Clinicienii care lucrează cu pacienți a căror capacitate de mentalizare este fără îndoială alterată, cum ar fi cei cu tulburare de personalitate borderline, trebuie să-și facă un scop din promovarea mentalizării.

Faptul că noi folosim un concept nefamiliar, mentalizarea, pentru un proces familiar — înțelegerea propriei persoane și a celorlalți — reclamă necesitatea orientării. Începem prin prezentarea conceptului de mentalizare și a perspectivei noastre asupra rolului pe care îl joacă în tratament. Apoi ne lansăm în proiectul propriu-zis al cărții și elaborăm bogăția conceptului de mentalizare descriindu-i originile în psihanaliză și în teoria atașamentului. În continuare, ilustrăm teza noastră conform căreia mentalizarea este principalul factor comun al psihoterapiilor, raportându-ne la câteva tratamente bine fundamentate (terapia cognitivă, psihoterapia interpersonală și terapia centrată pe client) din perspectiva mentalizării. Încheiem această orientare reiterând perspectiva noastră, conform căreia înțelegerea naturii și semnificației mentalizării îi va ajuta pe clinicieni și pe pacienți să se folosească din plin de toate formele de tratament din domeniul sănătății mentale; întreaga carte se străduiește să sublinieze această afirmație.

Întrebări de bază

Începem oferind o definiție suficientă a mentalizării, care să ofere o perspectivă asupra acestei cărți. Deși locul mentalizării este în inima umanității, teritoriul conceptual este descurajant: în contextul dominanței pozitivismului logic și behaviorismului, mulți filosofi și psihologi au renunțat la încercarea de a înțelege mintea timp de câteva decenii de la mijlocul secolului XX. Iar în privința mentalizării nu trebuie doar să înțelegem mintea, ci trebuie să înțelegem și modul în care înțelegem mintea. Pornim la drum neînfricați.

Capitolul 2 („Mentalizarea") explică diferitele fațete ale mentalizării, întreaga carte elaborând apoi acest concept și nenumăratele sale aplicații. Această Introducere are rolul de a nivela terenul: odată ce avem în această secțiune o definiție care ne permite să ne orientăm, vom reda spiritul general centrându-ne asupra mentalizării în tratament, după care revenim la întrebarea care se impune: Ce anume este nou aici (dacă este ceva nou)?

Ce este mentalizarea?

Mentalizăm atunci când suntem conștienți de propriile stări mentale și de stările mentale ale celorlalți — când ne gândim la sentimente, de exemplu. Pentru a porni discuția despre mentalizare, noi și colegii noștri folosim mai multe formule la îndemână, prezentate în Tabelul 1–1.

Tabelul 1–1. Definiții la îndemână ale „mentalizării"

Esența mentalizării este menținerea minții în minte. În cele mai multe cazuri, „mentalizarea" sună nefamiliar — pe bună dreptate, dat fiind că nu apare în multe dicționare contemporane. Așa cum am menționat în Prefață, simplul fapt că acest cuvânt sună ciudat este un obstacol în calea adoptării conceptului de către clinicieni. Însă această senzație că ar fi ciudat este inerentă tuturor cuvintelor noi, după cum a arătat Mikhail Bakhtin:

Cuvântul în limbaj este pe jumătate al altcuiva. Devine „propriu" doar când persoana care vorbește îl umple cu propria sa intenție, cu propriul accent, când își însușește cuvântul, adaptându-l la intenția sa semantică și expresivă… multe cuvinte rezistă cu încăpățânare, altele rămân străine, sună ciudat în gura celui care și le-a însușit și care acum le rostește… Limbajul nu este un mediu neutru care ajunge cu ușurință și fără obstacole în proprietatea privată a intențiilor vorbitorului; este plin — preaplin — de intențiile celorlalți. Exproprierea acestuia, obligarea de a se supune propriilor intenții și accente este un proces dificil și complicat. (citat în Wertsch 1998, p. 54)

Bine zis; am descoperit că exproprierea cuvântului „mentalizare este un proces deosebit de dificil și de complicat, mai ales când dorim să-i facem pe pacienți să și-l însușească. O privire rapidă asupra istoriei „mentalizării ar putea să atenueze întru câtva aversiunea față de modul ciudat în care sună. Deși încă nu apare în multe dicționare, „a mentaliza" nu este un cuvânt nou. A apărut pentru prima dată în Oxford English Dictionary (OED, Dicționarul englez Oxford) în urmă cu un secol, în 1906. Indicația etimologică oferită de OED este că prima utilizare a cuvântului a avut loc în urmă cu două secole, în 1807. OED îl citează pe G. Stanley Hall, unul dintre fondatorii psihologiei americane, ca scriind în 1885: „Singurul lucru care ar putea vreodată să submineze sprijinul social acordat sistemului nostru școlar este suspiciunea că nici nu moralizează, nici nu mentalizează copiii". Așa a început utilizarea specializată a cuvântului. În prezent, OED oferă două sensuri ale mentalizării: primul — de a construi sau de a crea o imagine mentală, de a imagina sau de a atribui cuiva o caracteristică mentală; al doilea — de a dezvolta sau de a cultiva mental, de a stimula mintea cuiva.

Modul în care noi folosim cuvântul „mentalizare" este consecvent definițiilor OED, deși noi delimităm conținutul mentalizării la stări mentale: nu toate activitățile mentale sunt mentalizare; ci, mai degrabă, mentalizarea se ocupă de stări mentale. În general, folosim cuvântul „a mentaliza cu primul său sens, de „a atribui o caracteristică mentală (e.g. interpretarea unei priviri încruntate ca însemnând dezaprobare), pe când în travaliul nostru clinic mentalizăm în cel de-al doilea sens, de „cultivare mentală" (e.g. încurajarea conștiinței de sine, așa cum aspirăm să facem în desfășurarea psihoterapiei). Mai elaborat, definim mentalizarea ca percepere sau interpretare imaginativă a comportamentului ca fiind legat de stări mentale intenționale. Spunem adesea că mentalizarea implică interpretarea comportamentului ca bazându-se pe stări mentale sau implică inferarea stărilor mentale care se află în spatele comportamentelor observabile, ca și cum „comportamentul și „stările mentale ar fi întotdeauna separabile. Acest mod de conceptualizare a mentalizării se aplică în situații precum următoarea: un pacient stă tăcut și dus pe gânduri și apoi încep să-i curgă lacrimi pe obraji și își strânge pumnii. Nu se poate ca terapeutul să nu-l întrebe la ce se gândește; de fapt, care stare mentală a declanșat lacrimile și strângerea pumnilor. Însă adesea stările mentale și comportamentele sunt legate inseparabil; adică sunt atât de strâns intricate, încât nu pot fi descâlcite — ca atunci când cineva urlă de durere sau se apleacă înainte când este foarte atent și se implică într-o conversație rapidă.

Stările mentale sunt intrinsec intenționale; adică sunt repre­zentaționale sau sunt despre ceva: un sentiment este legat de modul în care stau lucrurile, în timp ce un obiect material, cum ar fi o piatră, nu este despre nimic — pur și simplu este. Vom sublinia pe întreg parcursul cărții acest aspect esențial referitor la natura reprezentațională a stărilor mentale. Pentru a accentua aici: Bogdan (2005, p. 190) definește pe bună dreptate „esența înțelegerii minții ca implicând „atribuiri de stări sau atitudini reprezentaționale, precum dorințe sau convingeri, a căror relație (sau legătură) cu ceea ce reprezintă este înregistrată într-un fel sau altul. El a numit această relație „reprezentativitate" (re­presentingness). Bogdan afirmă ceva subtil și important: în mod optim, avem senzația reprezentativității în privința stărilor mentale, o conștiință implicită a faptului că o stare mentală este întotdeauna o anumită perspectivă asupra unei situații. Capacitatea de a reflecta asupra diferitelor sensuri ale stărilor mentale, așa cum le cerem adesea pacienților să facă, depinde de simțul reprezentativității. După cum vom descrie, asimilarea acestui simț al stărilor mentale este o reușită a procesului de dezvoltare și o mare parte a psihopatologiei implică pierderea acestei capacități.

Mai concret, travaliul clinic pretinde mentalizare continuă și din partea pacientului, și din partea clinicianului. Tabelul 1–2 ilustrează diferite moduri în care pacienții și clinicienii pot mentaliza în cadrul procesului de tratament, ca modalități prin care mentalizarea este inerentă situațiilor de zi cu zi. Aceste exemple comune scot în evidență două aspecte: primul — tratamentul eficace depinde de abilitatea de mentalizare a clinicianului; al doilea — tratamentul eficace depinde de abilitatea de mentalizare a pacientului. Noi nu considerăm ca fiind dată ca­pacitatea de mentalizare a clinicianului; cercetările asupra procesului psiho­terapeutic indică faptul că abilitățile de mentalizare ale clinicienilor variază, de exemplu, de la pacient la pacient (D­iamond et al. 2003). Așadar, centrarea asupra mentalizării poate aduce o contribuție semnificativă formării clinice (vezi Capitolul 6, „Intervenții mentalizante"). Însă, deși în niciun caz nu ignoră clinicianul, tratamentul se adresează în primul rând deficitelor de mentalizare ale pacientului în scopul de a amplifica mentalizarea în viața de zi cu zi.

Tabelul 1–2. Exemple comune de mentalizare

Dedicăm o mare parte a acestei cărți diferitelor modalități de focalizare asupra mentalizării în tratament (vezi Partea a II-a, „Practica mentalizării"); deși contextele sunt diferite, aceste metode au fost dezvoltate în jurul unui obiectiv principal: amplificarea capacităților de mentalizare ale participanților. Simplu spus, s­copul amplificării capacității de mentalizare nu este susținerea abilității de a fi pacient la psihiatrie, ci de a îmbunătăți calitatea vieții. Așa cum va explica această carte, alterarea capacității de mentalizare joacă un rol major în problemele de viață, precum și în tulburările psihiatrice. Invers, o capacitate amplă de mentalizare joacă un rol central în reziliență, adică este importantă pentru capacitatea de a face față adversităților — inclusiv bolii psihice (Stein 2006).

Concentrarea în tratament asupra mentalizării poate implica riscul unui paradox: pentru a participa la tratament și pentru a obține beneficii de aici, pacientul trebuie să mentalizeze; însă mulți pacienți care solicită tratament au afecțiuni semnificative ale capacității de mentalizare. Abilitățile de mentalizare ale clinicienilor intră în joc în mare pentru a ocoli acest paradox; priceperea de a trata pacienți cu o capacitate alterată de mentalizare presupune crearea condițiilor terapeutice care încurajează mentalizarea într-un proces în care pacientul joacă rolul principal și care îl ajută să se bazeze pe abilitățile de mentalizare pe care le va fi dezvoltat deja pentru a învăța să mentalizeze mai consecvent și mai eficace, în special în relații de atașament încărcate afectiv.

Așa cum arată această carte, mentalizarea poate deveni punctul central al diferitelor modalități de tratament. Însă, după cum explicăm în continuare, dat fiind rolul cardinal pe care îl joacă mentalizarea în toate formele de tratament terapeutic, atenția la mentalizare poate în general să aducă beneficii clinicienilor și pacienților.

Ce e nou?

Pentru a elimina din start confuzia, clinicienii trebuie să știe foarte bine un anumit aspect: tratamentul focalizat pe mentalizare este cea mai puțin nouă abordare terapeutică imaginabilă, pur și simplu pentru că este axată pe o capacitate umană fundamentală — de fapt, capacitatea care ne face să fim oameni (Allen și Fonagy 2006b). Dat fiind rolul generic pe care mentalizarea, așa cum am definit-o, îl are în tratament, nu avem tendința de „a vinde" intervențiile centrate pe mentalizare ca pe încă un tip de terapie, într-un domeniu oricum prea aglomerat, ci susținem că în terapiile existente trebuie acordată o atenție specială amplificării mentalizării. Însă, când mentalizarea deficitară este problema clinică primară, intervențiile menite a o amplifica pot ajunge să reprezinte obiectivul principal al terapiei. Adăugăm că, în ciuda provocărilor pe care le prezintă această abordare, obiectivele tratamentului focalizat pe mentalizare sunt modeste: mentalizarea abilă în sine nu rezolvă probleme și nu vindecă tulburări, ci îmbunătățește abilitățile participanților de a face asta (Williams et al. 2006).

O mare parte din ceea ce facem în tratamentul focalizat pe mentalizare — inclusiv folosirea cuvântului „mentalizare" — are scopul de a atrage atenția asupra mentalizării. Suntem de acord cu diferența pe care Meins și colegii săi (2006) o fac între dobândirea unei capacități și utilizarea acesteia. Ei consideră că noțiunea lor de atenție la minte (mind-mindedness) (vezi Capitolul 3, „Dezvoltarea) poate ajunge să fie „în aceeași măsură un indicator al diferențelor de motivație și de personalitate, cât și un indicator al capacității cognitive subiacente (p. 194). Presupunând că abilitatea de mentalizare ar fi întru câtva dată și lucrând asupra motivației de a o folosi, noi promovăm explicit o atitudine mentalizantă în interacțiunea dintre pacienți și terapeuți, adică un interes curios, plin de întrebări, deschis — și chiar ludic — față de stările mentale ale propriei persoane și ale celorlalți (Allen 2006b; Haslam-Hopwood et al. 2006). Modelând această atitudine mentalizantă, clinicienii îi susțin pe pacienți să mentalizeze. Trebuie să observăm că această atitudine față de mentalizare presupune un nivel înalt de toleranță la ambiguitate — care este în sine un indicator al sănătății psihologice — și care înseamnă „capacitatea de a face față situațiilor nestructurate sau stimulilor neclari" (Foxman 1976, p. 67) — așa cum sunt invariabil situațiile care fac necesară mentalizarea.

Rezumând, considerăm focalizarea noastră asupra mentalizării ca pe o rafinare, și nu ca pe o inovație: nu facem decât să îndreptăm atenția asupra unui factor comun inerent tratamentelor psihoterapeutice. Din fericire, avem acum resurse științifice considerabile care să ne aprofundeze înțelegerea acestui factor esențial — și anume, o literatură științifică substanțială în domeniul teoriei atașamentului și al psihopatologiei dezvoltării (vezi Capitolul 3, „Dezvoltarea), susținută de cercetări semnificative în neuroștiințele cognitiv-sociale (vezi Capitolul 4, „Neuro­biologia). O înțelegere deplină a condițiilor neurocognitive și de dezvoltare care facilitează și alterează capacitatea de mentalizare nu este o îmbunătățire minoră; acesta este centrul de interes al primei părți a cărții de față.

Origini în psihanaliză și în teoria atașamentului

A actualiza înseamnă a face ceva actual; a mentaliza înseamnă a face ceva mental — sau mai elaborat mental. Îi suntem îndatorați lui Freud pentru crearea fundației mentalizării. Așadar, după cum schițăm în continuare, conceptul de mentalizare își are rădăcinile în psihanaliză, deși a înflorit în cadrul teoriei atașamentului (Fonagy 2001a; Fonagy et al. 2002a; Holmes 2006).

Psihanaliza

Nu e de mirare că mentalizarea are rădăcini adânci în psi­hanaliză; așa cum a scris Loewald (1970), „Procesul psihanalitic este par excellence arena de studiu a activităților psihice s­ubiacente care intră în organizarea, menținerea și dezvoltarea minții individuale (p. 61). Deși Freud nu a folosit termenul „mentalizare, el a pus bazele ideii fundamentale, considerând că procesele mentale apar prin acapararea energiilor pulsio­nale somatice de către gândire, adică prin transformarea a ceva non-mental în ceva mental (Freud 1895; Pribram și Gill 1976). Gândirea înaintea acțiunii impulsive este așadar paradigma mentalizării. Într-adevăr, gândirea este o acțiune suspendată, ceea ce oferă o cale realistă, diferită de aceea în care te simți împins de o pulsiune, pentru găsirea obiectului satisfacției. În educarea pacienților traumatizați să facă față emoțiilor intense folosim adesea metafora „apăsării butonului de pauză" prin mentalizare (Allen 2005), și tot ce facem astfel este să urmăm teoria timpurie a lui Freud.

Conform acestei perspective freudiene, mintea se dezvoltă prin frustrarea inerentă nevoii de a aștepta. Holmes (2006) rezumă astfel foarte succint concepția lui Freud că gândirea apare ca reacție la absența obiectului care satisface dorința: „nu există sân, așa că se imaginează [se mentalizează] un sân (p. 36). Freud a recunoscut, desigur, că celelalte persoane sunt sursa primară a satisfacției și, prefigurând conceptualizarea noastră a dezvoltării mentalizării, a scris „ființa umană învață să cunoască în relație cu o altă ființă umană (citat în Pribram și Gill 1976, p. 116).

Asemănătoare cu perspectiva lui Freud în care energia este controlată de gândire este concepția utilă a lui Bion (1962a, 1962b) despre funcția de conținere pe care o are gândirea, prin care impulsurile interne presante sunt transformate în experiențe tolerabile și care pot fi gândite. Bion a propus, în mod inspirat, că „o capacitate de a tolera frustrarea permite astfel psihicului să dezvolte gândirea ca modalitate prin care frustrarea tolerată ajunge ea însăși mai tolerabilă" (p. 307). Așadar, ideea fundamentală a lui Bion referitoare la tolerarea frustrării este crucială pentru modul în care noi înțelegem funcția adaptativă a mentalizării: mentalizarea per se contribuie la ajustarea nevoilor și emoțiilor intense și le face astfel mai suportabile. Mai mult, așa cum a spus Freud, procesul de conținere a impulsurilor și sentimentelor intense prin gândirea căilor realiste de satisfacere este esența adaptării. Acest proces de conținere implică mentalizarea așa cum o conceptualizăm noi.

Fideli spiritului lui Freud, psihanaliștii francezi au fost p­rimii care au introdus termenul mentalisation în literatura psihiatrică de la sfârșitul anilor 1960. Lecours și Bouchard (1997) au identificat parcursul acestui fir de gândire și l-au rafinat. Așa cum vom face și noi, ei au conceptualizat mentalizarea ca proces de elaborare mentală: „ne propunem să explicăm mentalizarea ca referindu-se la o clasă generală de operații mentale, incluzând reprezentarea și simbolizarea, care duc la o transformare și elaborare a experiențelor pulsional-afective în fenomene și structuri mentale cu un nivel mai înalt de organizare (p. 858, subliniere în original). Subliniind rolul său crucial în tolerarea și reglarea afectului, ei caracterizează mentalizarea drept „«sistemul imunitar» al psihicului (p. 857). Lecours și Bouchard pun accentul și pe aspectul esențial că mentalizarea nu este un fenomen de tip totul-sau-nimic, ci „o transformare continuă, fără sfârșit, a conținuturilor psihice prin multiplicarea și organizarea reprezentărilor (p. 857) — într-adevăr, un „proces lent și progresiv, poate un parcurs care durează întreaga viață (p. 865). Așadar, ei delimitează cinci niveluri de conținere pulsional-afectivă și de elaborare mentală asociate unei capacități din ce în ce mai mari de mentalizare, după cum apare în Tabelul 1–3.

Reflectându-și originile freudiene, gândirea psihanalitică pe care am schițat-o subliniază transformarea proceselor fundamental corporale (somatice și motorii) în experiențe p­sihice; pentru a repeta, strict vorbind, mental-izarea presupune a transforma ceva non-mental în ceva mental. Astfel, definiția pe care OED o oferă mentalizării, ca proces care atribuie o caracteristică mentală unui lucru sau proces de cultivare mentală este o concepție fundamental freudiană, pe care o vom folosi pe parcursul întregii cărți.

Însă mentalizarea nu este ceva ce se întâmplă exclusiv în capul individului. Deși Bion (1962b) și Lecours și Bouchard (1997), precum și predecesorii lor psihanaliști au spus asta, Winnicott (2006) a articulat cel mai clar rolul oglindirii materne în dezvoltarea unui sentiment de sine mentalizat. Așa cum au rezumat Fonagy et al. (2002a), „sinele psihologic se dezvoltă prin percepția de sine în mintea celuilalt ca gândind și simțind (p. 28). Prefigurând o conceptualizare pe care o vom elabora în Capitolul 3 („Dezvoltarea), mintea nu se dezvoltă exclusiv din interior, ci, în cea mai mare parte, din exterior spre interior: nou-născuții își găsesc de fapt mintea în mintea persoanei de îngrijire; așadar, mentalizarea depinde de faptul de a fi mentalizat, adică de mentalizarea persoanei de îngrijire. Același lucru este valabil și în psihoterapie, aspect care ne aduce la