Interventii neobisnuite: Modificări ale cadrului, metodei și relației în psihoterapie și psihanaliză

De Salman Akhtar

„Această carte (…) este despre (…) acele momente în care analistul se îndepărtează în mod radical de la regulile bine stabilite și bine cunoscute ale tehnicii. Poate fi vorba despre atingerea fizică a pacientului, realizarea unei ședințe în afara cabinetului, autodezvăluirea analistului, oferirea unui cadou acestuia, refuzul de a asculta ceea ce pacientul are de spus și așa mai departe. Niciodată puse laolaltă într o carte, aceste povești secrete despre acei analiști care fac intervenții neobișnuite se aud pe la petreceri, trec din gură în gură în cercurile societăților analitice și sunt încărcate de un aer misterios. Speranța mea este ca cititorul să aibă o lectură plăcută, provocatoare intelectual și folositoare."
Salman Akhtar

Salman Akhtar este profesor de psihiatrie la Jefferson Medical College și psihanalist-formator în cadrul Centrului Psihanalitic din Philadelphia. La Editura Trei au apărut Sursele suferinței și Sursele bucuriei. Este, de asemenea, interesat de abordarea psihanalitică a culturilor orientale.

• Limbă: Română
• Editor: Editura Trei
• Data lansării: 17 sept. 2022
• ISBN: 9786064015303

Previzualizare carte

Introducere

Psihoterapia semnificativă, în special psihanaliza, este o activitate care se fundamentează pe premisele confidențialității, ale atitudinii necritice și pe tandemul pe care îl formează autodezvăluirea sinceră a pacientului și atenția liber flotantă a analistului — toate aflate în slujba înțelegerii de către pacient a profunzimii sufletului său și, apoi, a vieții sale. Sobră și, într-o anumită măsură, solemnă, această muncă este un amestec de strategii tehnice derivate din teorie, precum și o anumită receptivitate spontană, specific umană. Cu toate acestea, elementele surprinzătoare sunt mereu prezente în acest joc. Aceste elemente surprinzătoare pot veni din partea pacientului sau din partea „doctorului". Din partea primului, acestea vin sub forma amintirilor recuperate, a trăirilor neobișnuite, a viselor uluitoare, a insight-ului și a modificării unor atitudini emoționale adânc înrădăcinate. Din partea analistului, acestea vin sub forma experiențelor contratransferențiale neașteptate și a inovațiilor tehnice spontane sau sub forma a ceea ce Wilfred Bion (1970) numise „acte de credință".

Această carte, intitulată Intervenții neobișnuite, este despre cel de-al doilea tip de surprize ce apar în practica clinică. Are de-a face cu acele momente în care analistul se îndepărtează în mod radical de la regulile bine stabilite și bine cunoscute ale tehnicii. Poate fi vorba despre atingerea fizică a pacientului, realizarea unei ședințe în afara cabinetului, autodezvăluirea analistului, oferirea unui cadou acestuia, refuzul de a asculta ceea ce pacientul are de spus și așa mai departe. Niciodată puse laolaltă într-o carte, aceste povești secrete despre acei analiști care fac intervenții neobișnuite se aud pe la petreceri, trec din gură în gură în cercurile societăților analitice și sunt încărcate de un aer misterios. Venerația are și ea un rol, în special când viniete clinice postume (și cel mai adesea apocrife) se referă la vreun analist respectat care a făcut o intervenție extrem de neobișnuită în timpul ședințelor clinice. Vă rog, chiar și pentru un moment, să vă lăsați purtați emoțional de următoarele exemple și veți vedea ce vreau să spun:

• Sigmund Freud i-a oferit un sandvici cu hering Omului cu șobolani, cărți lui Smiley Blanton, fotografia sa lui Roy Grinker și bani lui Bruno Goetz.

• Sandor Ferenczi realiza anumite ședințe analitice în timp ce călărea împreună cu pacientul său și îl analiza pe Spurgeon English în timp ce își conducea pacientul cu mașina prin cartier.

• Donald Winnicott i-a ținut în brațe capul lui Margaret Little atunci când ea a regresat profund în timpul tratamentului cu el.

• Michael Balint i-a permis unui pacient să-l țină de deget.

• Kurt Eissler sugera că, în timpul tratamentului, un pacient delincvent poate fi surprins prin a i se oferi bani.

• Ralph Greenson și-a vizitat celebra pacientă, Marilyn Monroe, în spital.

• David Rosenfeld și-a acompaniat pacientul adolescent la o sală de jocuri.

• Calvin Settlage a ținut o ședință de evaluare cu unul dintre pacienți într-o cameră de hotel.

Se pot oferi mai multe exemple, însă cred că am ilustrat destul de clar despre ce este vorba. Aceste intervenții despre care vorbim au un mod de a ne pune pe gânduri. Suntem deopotrivă surprinși de ele și totuși incapabili să aplicăm coerciția teoriei. Nu considerăm aceste „deviații" de la tehnică a fi lipsite de etică. De fapt, recunoaștem (deși cu invidie) că trucul a funcționat. Cu alte cuvinte, aceste intervenții au avut până la urmă efectul de a facilita (mai degrabă decât de a împiedica) travaliul psihoterapiei intensive și al psihanalizei. Ele funcționează!

Din acest motiv — dar și pentru a da jos vălul de mister și secretomanie din jurul acestor intervenții, am conceput cartea pe care o țineți în mână. Cartea are în vedere nouă tipuri de intervenții „neobișnuite", prezentate în detaliu. Acestea sunt grupate astfel: (i) aranjamente financiare neconvenționale, (ii) realizarea tratamentului în afara cabinetului, (iii) modificarea frecvenței, a duratei și a momentului ședințelor, (iv) refuzul de a asculta anumite tipuri de material, (v) oferirea sfaturilor, (vi) interpretarea sub formă de acțiune, (vii) dezvăluirea de sine, (viii) atingerea pacientului, (ix) oferirea unor cadouri și suveniruri pacientului. Fiecare capitol în parte prezintă viniete clinice care pun în lumină indicații despre folosirea acestor intervenții, despre potențialele lor riscuri și beneficii, precum și modul în care teoria actuală poate să ofere o bază explicativă pentru ele sau să fie regândită, elaborată și îmbogățită prin utilizarea lor. Cartea este o expunere hibridă și este, într-o anumită măsură, o istorie anecdotică din domeniul nostru și un manual clinic ușor de citit, dar și o protecție conceptuală care să încurajeze dezvăluirea clinică sinceră și teoretizarea neconvențională. Speranța mea este ca cititorul să aibă o lectură plăcută, provocatoare intelectual și folositoare.

Partea I. MODIFICĂRI ALE CADRULUI

CAPITOLUL UNU. Aranjamente financiare neconvenționale

Ira Brenner

Suntem deci de la început hotărâți să nu consimțim la aceasta, ci să tratăm relațiile financiare față de pacient cu aceeași corectitudine de la sine înțeleasă pe care vrem să i-o insuflăm printr-un proces educativ și în ceea ce privește chestiunile vieții sexuale. Psihanalistul dovedește pacientului că el însuși a scăpat de o rușine falsă, comunicându-i, fără să i se ceară expres, la cât își evaluează timpul.

— Sigmund Freud (2010, vol. 11, p. 133)

Într-o după-amiază, îmi savuram dejunul la restaurantul meu chinezesc favorit și revizuiam notițele pentru acest capitol. Aveam în minte o schiță clară, ordonată, în care începeam cu prezentarea abordării clasice despre aranjamentele financiare practicate în psihanaliză, începând cu concepția lui Freud (1913) despre închirierea timpului¹. Urma apoi să discut variațiile de la acest tip de aranjament, inclusiv controversa legată de plata pentru ședințele anulate de pacient, plata în avans, amânarea plăților, tratamentul probono, tratarea celor foarte bogați și barterul. Doream chiar să menționez și despre un program inovator din China. În timp ce îmi terminam ceaiul și desfăceam curioasă prăjitura cu răvaș, am fost surprinsă și amuzată de ceea ce am citit. Într-un moment de sincronicitate, răvașul surprindea atât gustarea mea, cât și ceea ce contemplam în acel moment. Pe răvaș scria: „Timpul înseamnă bani".

Înseamnă timpul bani?

Bine-cunoscuta axiomă, deși este considerată ca fiind cam trivială, se aplică arareori psihanalizei. Mai mult, domeniul nostru nu este o profesie profitabilă și există metode mult mai bune de a face bani, în special dacă, așa cum descrie și Fenichel (1938), cineva este motivat de dorința de a aduna avere. Din punct de vedere al specializărilor medicale, psihiatria și psihanaliza se plasează de obicei în partea de jos a listei veniturilor, comparativ cu alte specialități medicale. Chiar și Freud (2010, vol. 11) a observat că veniturile realizate din practicarea acestei arte vor fi destul de limitate. Fără îndoială, faptul că, prin natura ei, este o muncă intensă și plătită cu ora reprezintă factori esențiali. Celebrul psihanalist nord-american, Warren Poland, a rezumat succint această chestiune atunci când, în timpul observațiilor introductive la o prezentare pe care a ținut-o cu ani în urmă la Philadelphia, a declarat că, dintre toate realizările sale din domeniul psihanalizei, lucrul de care era cel mai mândru era faptul că a reușit să-și asigure traiul din practica psihanalitică. Într-o discuție recentă cu el, Poland a adăugat că, în acest moment al carierei sale, nu se mai pune această problemă. Acum este mulțumit cu orice nivel al onorariului asupra căruia el și pacientul său cad de acord. Însă atunci când se gândește la acest aranjament ca fiind un „onorariu redus", are tendința de a experimenta probleme contratransferențiale (comunicare personală, ianuarie 2011). Am putea presupune că un practician celebru și de succes, după zeci de ani de lucru, a reușit să-și asigure o stabilitate financiară care să-i permită ca aceste presiuni financiare să fie reduse, iar chestiunile mai nobile să prevaleze. Se pare totuși că nu este cazul.

Alți analiști ar putea să privească această tensiune necesară dintr-o perspectivă diferită. Akhtar, de exemplu, simte că a fi dependent financiar exclusiv de suferința mentală a oamenilor este problematic și conduce la situația în care analistul are nevoie de ei și există potențialul de a-i exploata (comunicare personală, februarie, 2011). Preferă existența unor surse colaterale de venituri pentru a echilibra aceste capcane contratransferențiale. Pentru acei analiști care funcționează în cadru instituțional, așa cum este el, și care câștigă un salariu garantat la care celelalte activități contribuie, acest risc este minimizat. De asemenea, cei care sunt independenți financiar datorită unor moșteniri, a unor afaceri, a unui partener bogat, a succesului antreprenorial sau al câștigului la loto etc. sunt eliberați de presiunea de a-și câștiga traiul din practica psihanalitică. Paradoxal, această libertate poate aduce propriile riscuri sub forma unor contra-rezistențe care se pot dezvolta în timp în analist tocmai pentru că munca sa este atât de dificilă.

Expresia „timpul înseamnă bani este mai frecvent aplicată în lumea de afaceri unde, de exemplu, antreprenorul plin de energie a creat atât de multe posibilități care depind de momentul oportun, încât eșecul de a acționa în mod decisiv poate „costa bani, sau pot exista situații în care întârzierile în producție sau vânzări conduc la cheltuieli suplimentare. Uneori, pacientul analitic care este într-un tratament „suficient de bun mult mai mult timp decât se aștepta poate, la rândul său, să se plângă de același lucru: și anume că „timpul său înseamnă bani. Însă el s-ar putea să nu își dea seama că, de fapt, inconștientul său contribuie la durata lungă a tratamentului și va da vina pe analist pentru că nu se mișcă mai repede. De exemplu, o pacientă care se plângea de faptul că nu face progrese și că procesul analitic pare interminabil a realizat de curând că ea însăși era ambivalentă în legătură cu finalizarea terapiei „deoarece atunci va trebui să mă maturizez".

Parte din problemă în abordarea acestui subiect este faptul că analiștii nu au căzut de acord cu privire la ce anume plătește analizandul. De asemenea, propriile păreri ale analistului despre ce anume taxează cu exactitate pot să varieze. Mai mult, ar putea exista o neclaritate în mintea pacientului cu privire la scopul exact al onorariului, astfel încât, deși există anumite practici care pot fi aplicate la momentul potrivit la începuturile tratamentului, natura procesului analitic și provocările vieții pot conduce la necesitatea unor aranjamente adiționale și la adaptări specifice.

În această epocă a „medicinei bazată pe dovezi, în care studiile cu rezultatele dovedite științific reprezintă modelul standard, iar companiile de asigurări oferă „avantaje sub forma decontărilor suplimentare către practicienii ai căror pacienți se fac „mai bine" mai repede pentru mai puțini bani, tratamentul analitic a devenit un fel de anomalie. Într-adevăr, rămâne de văzut care sunt implicațiile recent adoptatei legi în domeniul sănătății, lege care pare mai mult o reformă a industriei asigurărilor de sănătate. În mod cert, plata analistului nu se bazează pe rezultatele care sunt obținute în tratament și nici nu se bazează pe gradul de dificultate în tratarea anumitor probleme ale pacientului. Mitchell (1993) notează cu sinceritate că onorariul său poate să difere. El spune:

Ar trebui oare să considerăm atitudinea analistului care solicită să fie plătit la onorariul întreg ca fiind expresia unei nevoi sau a unei dorințe? Dacă ar fi să vorbesc despre mine, uneori simt că este mai mult una, decât alta. Sunt momente în care simt că pot oferi ora unui pacient pentru mai puțin și momente în care simt că nu pot. Un factor este chiar situația mea financiară la momentul respectiv și stresul generat de aceasta; alt factor este un potențial analizand (1993, pp. 196–197).

Hoffman (1998) notează: „Există o rutină fixă în procesul psihanalitic, o rutină cu potențial simbolic, evocativ, cu capacitatea de a produce transformări și care îi dă aura unui ritual. Sunt date fixe, un loc fix și un onorariu fix (p. 219). Mai mult, analistul nu percepe de obicei onorarii diferite pentru psihoterapie sau psihanaliză, nici pentru tratamente care au loc la momente diferite din timpul zilei, chiar dacă un pacient a încercat o dată să negocieze o plată mai mică pentru ceea ce el considera a fi „orele neaglomerate. Deci, dacă analistul, în mod obișnuit, nu stabilește plata pe bază de rezultate și nici nu are onorarii diferite pentru diferite tipuri de terapii, nici pentru ore diferite din timpul zilei sau în funcție de anotimp, așa cum fac unele companii de telefonie sau aeronautice, pentru ce atunci percepe el plata? Percepe plata pentru furnizarea unui „serviciu, urmând modelul plata-pentru-serviciul primit? Dacă este așa, care este exact serviciul oferit? Și dacă analiștii cu o educație formală mai elaborată, cu o experiență mai mare, mai cunoscuți sau mai narcisici percep un tarif mai mare decât omologii lor mai modești, atunci există presupunerea că ceea ce oferă ei valorează mai mult. Dar, întrebarea rămâne: Pentru ce anume cerem noi bani? În mod clar, noi, analiștii, taxăm bani pentru ceva legat de promisiunea de a petrece timp cu pacientul și de a-l analiza, ceea ce ne aduce înapoi la mesajul din prăjitura cu răvaș: „timpul înseamnă bani.

Vinietă clinică: 1

Un pacient, la care m-am referit mai sus și a cărui minte funcționa ca un calculator, se plângea despre faptul că mă plătește cu 4,11$ pe minut, fie că vorbesc, fie că nu vorbesc și indiferent câte cuvinte spuneam sau nu spuneam. Pe măsură ce treceau minutele, făcea un sunet de „cling-cling, ca al unei case de marcat, care puncta plata pe minut. Apoi, își exprima ambivalența citând adesea cuvintele mamei capului mafiot Tony Soprano, din celebrul serial de televiziune. Era foarte sceptică în ceea ce privește tratamentul fiului ei cu hărțuita dr. Melfi. Olivia Soprano remarca cu răutate despre psihoterapie că: „Asta-i o șmecherie evreiască! Pe un ton nazal și cu o voce ascuțită, pacientul recita aceste cuvinte imitând vocea personajului. Pacientul exprima o asemenea neîncredere față de autoritate și se aștepta mereu să fie înșelat, încât trebuia să anticipeze toate eventualitățile și să ia măsuri preventive. De exemplu, întreba cum poate știi cu adevărat dacă beneficiază în întregime de timpul alocat? Până la urmă, dacă programarea noastră începea la ora 1:00, ceasul ar putea să arate ora 1:00, dar de fapt ar putea fi cu o secundă în urmă față de 1:01 și astfel ar fi fost păcălit. Mai mult, dacă terminam ședința la 1:45 și cineva era programat imediat după aceea, cine ar fi plătit pentru secundele necesare pentru a ieși din cabinet și pentru cele folosite de persoana următoare ca să intre? Sau un alt exemplu: oare ședința începea de fapt când îl salutam în sala de așteptare, când intra în cabinet sau când se așeza? Toate aceste secunde se adunau de-a lungul anului. Și, bineînțeles, dacă aveam pretenția să-l taxez pentru ședințele de la care lipsea, nu ar trebui și să-l plătesc și eu pentru ședințele pe care le anulam? Sau: dacă el purta răspunderea pentru ședințele anulate, pe baza modelului freudian al închirierii timpului, dacă reușeam să dau ora și să taxez mai mult pentru această oră, nu s-ar cuveni să primească și el o parte din diferență? Sau: să presupunem că nu putea ajunge la o ședință; nu ar fi îndreptățit să trimită pe cine vrea el în locul lui, să mă supravegheze și să se asigure că nu profit de pe urma absenței sale? Și tot așa, mai departe… Deși îi făcea plăcere să-și dovedească astfel inteligența și să fie mai isteț decât mine, modul în care se lupta pentru fiecare bănuț în orice tranzacție făcea în viața sa curentă era de o seriozitate extrem de chinuitoare. Stătea în timpul ședințelor cu ochii pe ceasul digital al telefonului său, răspunzând adesea și bucurându-se de întreruperi, însă exploda de furie față de prostia angajaților săi care îl deranjau în timpul ședințelor. După mai multe săptămâni de acest fel, am început să am impresia clară că, de fapt, el mă înșală pe mine în ce privește timpul, fiindcă ocazional existau diferențe între ceasul meu și al său și refuza să plece până când nu era el gata de a încheia. În ciuda acestor provocări directe, în perioada aceasta de început, când ne întâlneam doar de trei ori pe săptămână, mă captivau cunoștințele sale vaste, umorul și glumele sale inteligente.

În acest caz, obsesia pacientului pentru bani a pătruns cu ușurință în țesătura transferului. Fiecare aspect al aranjamentului nostru financiar era disecat atât de fin, încât analiza sa căpăta accente de-a dreptul absurde. Totuși, sub vălul acesta de amuzament și vanitate, se punea în scenă un joc pe viață și pe moarte, acela de a fi mai deștept decât cei care l-au abuzat în copilărie. Banii erau deopotrivă o chestiune de cadru, dar și problema centrală a tratamentului. Dimen (1994), în lucrarea sa despre onorariu, notează:

Banii, alături de coordonatele legate de spațiu și timp, țin în mod convențional de ceea ce a fost numit „cadrul analitic. Aș dori… să argumentez faptul că acest cadru, pe care Langer (1973) îl numește „regulă de bază, ar trebui să fie tratat și ca parte din tablou, din pânză. Mai concret, atâta timp cât chestiunea banilor nu părăsește cadrul pentru a face parte din tablou, psihanaliza ar putea să-și renege vocația. (1994, p. 97).

Milner (1952), în viziunea sa originală despre cadrul analitic, remarcă următoarele: „Cadrul marchează un tip diferit de realitate care există în interiorul său față de cea care este în exteriorul său; de asemenea, cadrul spațio-temporal marchează un tip special de realitate care este ședința psihanalitică… tocmai existența acestui cadru este cel care face posibilă dezvoltarea pe deplin a acelei iluzii creative pe care analiștii o numesc transfer" (p. 182). Ea face apoi observația că, pe măsură ce pacientul devine tot mai tolerant la diferențele dintre realitatea simbolică a relației analitice și realitatea efectivă a satisfacției libidinale din afara cadrului analitic, starea sa se îmbunătățește. În mod clar, plata și toate detaliile asociate ei au o semnificație psihodinamică enormă, iar eșecul de a recunoaște și a analiza aceste aspecte ale relației va face să se rateze ocazii unice de a înțelege mintea pacientului.

Barterul

Am un coleg care practică psihoterapia într-un oraș mic de coastă, unde, de generații, oamenii și-au câștigat traiul pescuind în apele mării. Industria pescuitului a fost mereu o componentă centrală a economiei locale, care era prosperă până de curând, cu pește din abundență pentru toți cei implicați. O victimă a propriului succes, a lăcomiei oamenilor ce au ignorat măsurile de conservare pe termen lung și a factorilor precum poluarea și schimbările climatice, zona a căzut pradă în ultimii ani unei crize majore. Viitorul nesigur și creșterea șomajului au sărăcit această zonă prosperă și au generat un val de migrație spre vest a celor mai tineri, ambițioși și talentați oameni. Cei care au rămas au continuat să-și ducă viața tradițional, sperând și rugându-se ca lucrurile să se îmbunătățească. Un aer de disperare surdă și de nesiguranță plutea în acel orășel a cărui populație se lupta cu o epidemie de depresie și anxietate. În mod frecvent, pentru orele lungi de muncă cu pacienții pe care îi trata cu dedicare, colegul meu era plătit cu pește. Eglefin, scoici Saint-Jacques, somon, halibut, homar și cod umpleau în mod constant frigiderul său. Nu se plângea niciodată. Vedea acest lucru ca pe un semn de apreciere din partea pacienților săi, un mod de a-l răsplăti care era fezabil, prin mijloacele care le erau disponibile lor sau membrilor familiei lor. Accepta mereu peștele, chiar dacă nu mai era loc în frigider. Deși pacienții aveau asigurare, aceasta nu acoperea niciodată plata în întregime a onorariului. Barterul era acceptat, reprezenta un mod de viață și ar fi fost o ofensă să-l refuze. Sentimentul că oferea măcar ceva în schimbul ajutorului psihiatric de care avea nevoie disperată îl ajuta pe pacient să-și mențină un nivel acceptabil al mândriei și să evite o potențială rană narcisică.

Așa cum concluzionează Canter, Bennett, Jones și Nagy (1996):

Serviciile pro bono, chiar dacă reprezintă uneori o opțiune, nu sunt întotdeauna posibile fie din cauza problemelor terapeutice, fie a disconfortului pacientului sau a faptului că acesta nu dorește să primească un serviciu gratuit, fie din cauza presiunii financiare pe care o are psihologul, cu atât mai mult în zonele afectate de recesiune economică, unde mulți clienți ar putea avea nevoie de serviciile sale (pp. 51–52).

În climatul socio-economic al satului de pescari, barterul cu produse pescărești este în concordanță cu moravurile culturale. Acestea se foloseau ca monedă de schimb nu doar pentru serviciile psihologice, dar și pentru alte bunuri și servicii. Nu era astfel văzut ca fiind ceva extraordinar și era probabil la fel de obișnuit așa cum este schimbul de produse într-o comunitate de fermieri. De exemplu, colegii din Rusia care au studiat cu noi în Statele Unite la scurt timp după glasnost și perestroika, ne spuneau cu nonșalanță cum erau plătiți cu saci de cartofi și găini pentru munca pe care o prestau în zonele rurale. Situația devine mai complicată în cultura urbană eterogenă când, de exemplu, un artist tânăr, care face foamea, își oferă tablourile sale pentru psihoterapie. În acest caz, valoarea muncii sale s-ar putea să fie foarte dificil de evaluat, având în vedere subiectivitatea și incertitudinea legată de celebritatea sa finală. Într-un astfel de caz, un pacient care plătea un onorariu semnificativ redus era pe punctul „de a da lovitura. Terapeutul a intuit bine că eforturile sale au avut un rol important în stabilizarea mentală a tânărului artist. Astfel, talentul său unic a putut fi valorificat, iar el era extrem de recunoscător. Cei doi erau în mijlocul negocierilor despre valoarea corectă a unei anumite lucrări ce atrăsese atenția analistului chiar cu o lună înainte ca aceasta să câștige o competiție prestigioasă de artă. Apoi, aproape peste noapte, lucrarea „valora mii de dolari. Astfel, considerând dacă și când barterul ar fi avut loc, pacientul putea să se simtă fie înșelat că a acceptat prea puțin, fie vinovat că a luat prea mult. La rândul său, terapeutul se putea simți vinovat pentru acceptarea unei opere importante în schimbul câtorva ședințe de terapie sau putea considera că este dator pacientului o lungă perioadă, în care ar fi trebuit să muncească pentru a achita această valoare actualizată a lucrării. În mod înțelept, terapeutul a continuat să analizeze aspectele complexe ale acestui schimb și a rămas în cadrul aranjamentului financiar inițial până când pacientul chiar a putut să plătească terapia. În asemenea moment, a căuta sprijinul unui coleg experimentat ar putea fi de ajutor pentru a clarifica nuanțele și complicațiile care se pot naște de aici.

Tratarea pacienților bogați

Dificultatea sporită cu care se confruntă terapeutul când lucrează cu „pacienți extraordinar de bogați" (Olsson, 1986) este legată de pretențiile lor și de contratransferul terapeutului. Astfel de pacienți sunt obișnuiți să-și îndeplinească rapid dorințele și consideră adesea că terapia este plictisitoare. Doresc o satisfacție imediată, atenție exclusivă și nu prea tolerează când sunt chestionați. Ca rezultat, provoacă în terapeut reacții contratransferențiale puternice: invidie, dispreț defensiv, o deferență exagerată și o flexibilitate excesivă față de modificările de program. Complicații suplimentare apar dacă terapeutul începe să se simtă mândru că are o persoană atât de bogată în tratament și cedează tentației de a bârfi despre stilul de viață opulent al pacientului. (Akhtar, 2009a, 2009b, 2009c; Olsson, 1986; Stone, 1972). Următoarea vinietă clinică ilustrează încurcăturile ce pot apărea în tratamentul acestor pacienți.

Vinietă clinică: 2

Dna X, o femeie renumită și oarecum misterioasă, ce pretindea că deține o avere enormă, m-a consultat în urmă cu mai mulți ani, eu fiind unul dintre cei câțiva analiști pe care îi intervieva pentru a-și continua tratamentul, care fusese întrerupt în urma decesului analistului ei. Mi-a povestit istoria lungă și întortocheată a familiei ei, despre dobândirea unor mari averi, pierdute apoi, recâștigate până la urmă, o istorie plină de intrigi, violențe, perversiuni, incesturi, alcoolism și sinucideri. În acel moment era implicată într-o dispută legală cu alți moștenitori pe niște resturi dintr-o moșie și se temea că pierderea analistului ei, un om pe care îl adora și care a însoțit-o de-a lungul timpului într-o perioadă de mare succes, dar și de disperare suicidară, era mai mult decât putea tolera. În mijlocul acestui doliu și tumult personal, afișa totuși o neputință plină de seducție, copilăroasă, și un sentiment puternic că totul i se cuvine. Anterior, avusesem o experiență similară cu o femeie foarte tulburată, intolerantă la frustrare, al cărei soț bogat o ajuta să compenseze slăbiciunile Eului prin gratificare imediată și am înțeles că, pentru aceste persoane, în mod frecvent, principiul plăcerii poate să înlocuiască principiul realității. Mă așteptam astfel ca anumite solicitări și așteptări să apară și în relația terapeutică cu această