Argumente optimiste pentru stări pesimiste

De Dr. Randolph M. Nesse

V-ați întrebat vreodată care este scopul emoțiilor? De ce simțim neliniște în fața necunoscutului, suferință după o pierdere sau fericire când suntem promovați la locul de muncă?

Emoțiile neplăcute precum anxietatea sau tristețea există din aceleași motive ca durerea și tusea: sunt utile în anumite situații. Anxietatea ne protejează în fața unui potențial pericol. Deprimarea ne împiedică să irosim energie, deși se poate transforma în depresie patologică. Însă și lipsa lor implică riscuri. Relaxarea poate fi nocivă în cazul unui pericol, iar optimismul exagerat îi impulsionează pe oameni să-și consume energia pentru a atinge țeluri imposibile.

Pe parcursul carierei sale în psihiatrie, Randolph M. Nesse a introdus o perspectivă evoluționistă în studiul tulburărilor mentale, astfel încât să explice care este scopul suferinței umane și să ne arate noi căi prin care să o evităm. Prin această carte ajunge la bazele evoluționiste ale bolilor mentale și ne ajută să ne înțelegem pe noi, pe cei din jur și relațiile noastre așa cum nu am mai făcut-o până acum.

• Limbă: Română
• Editor: Grup Editorial Litera
• Data lansării: 10 ian. 2021
• ISBN: 9786063368592

Previzualizare carte

1.png

Good Reasons for Bad Feelings

Insights from the Frontier of Evolutionary Psychiatry

Dr. Randolph M. Nesse

Copyright © 2019 by Randolph M. Nesse, MD

Introspectiv este parte a Grupului Editorial Litera

O.P. 53; C.P. 212, sector 4, București, România

tel. [phone]

e-mail: [e-mail]

Ne puteți vizita pe

www.litera.ro

Argumente optimiste pentru stări pesimiste

Observații de la frontiera psihiatriei evoluționiste

Dr. Randolph M. Nesse

Copyright © 2020 Grup Media Litera

pentru versiunea în limba română

Toate drepturile rezervate

Editor: Vidrașcu și fiii

Redactor: Sabrina Florescu

Corector: Georgiana Enache

Copertă: Flori Zahiu

Tehnoredactare și prepress: Ana Vârtosu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Nesse, Randolph M.

Argumente optimiste: observații de la frontiera psihiatriei evoluționiste / dr. Randolph M. Nesse; trad. din lb. engleză de Irina Nicolaescu. – București: Litera, 2020

ISBN 978-606-33-4995-9

ISBN EPUB 978-606-33-6859-2

I. Nicolaescu, Irina (trad.)

616

Autorul a făcut eforturile necesare pentru a oferi toate informațiile corecte la momentul publicării; nici editura, nici autorul nu își asumă responsabilitatea pentru greșeli sau schimbări ce pot apărea după publicare. Mai mult, editura nu are nici un control asupra site-urilor autorului sau ale unor terțe părți și nici nu-și asumă responsabilitatea pentru conținuturile acestora.

Nici editura, nici autorul nu oferă sfaturi profesionale sau servicii cititorului. Ideile, procedurile și sugestiile prezentate în această carte nu înlocuiesc consultul medicului. Toate aspectele sănătății dumneavoastră necesită o părere medicală avizată. Nici autorul, nici editura nu își asumă responsabilitatea pentru pierderi sau vătămări despre care se presupune că decurg din informațiile sau sugestiile prezentate în această carte.

Pacienților mei,

care m-au învățat foarte multe lucruri

PREFAȚĂ

Când am înțeles pentru prima dată că biologia evoluționistă ar putea oferi o nouă explicație pentru tulburările mentale, mi-am dorit imediat să scriu această carte. Totuși, curând, a devenit clar că înțelegerea motivului pentru care corpul este predispus la boli, în general, e mai important. Acest proiect a reprezentat punctul central al colaborării mele cu renumitul biolog evoluționist George C. Williams. Am scris împreună o serie de lucrări de specialitate și cartea Why We Get Sick: The New Science of Darwinian Medicine [De ce ne îmbolnăvim: Noua știință a medicinei darwiniste], o lucrare de succes care a inspirat mare parte din domeniul prosper al medicinei evoluționiste. Din acel moment, mi-am dedicat cariera în egală măsură aducerii biologiei evoluționiste în medicină și ajutării pacienților care suferă de tulburări mentale. Cele două misiuni sunt strâns legate.

Practicarea psihiatriei aduce satisfacții enorme. Paci­enții sunt recunoscători pentru tratamentul eficient. Este interesantă intelectual și satisfăcătoare emoțional. Fiecare pacient este o enigmă. De ce prezintă aceste simptome acum? Ce tratament va da cele mai bune rezultate? Totuși, uneori, când mă uit pe fereastra biroului meu primitor, îmi imaginez un tsunami ce poartă milioane de oameni cu tulburări mentale spre uitare, fără salvare la orizont. Astfel de apariții întunecate duc la întrebări diferite, mai importante: în fond, de ce există bolile mentale? De ce sunt atât de numeroase? De ce sunt atât de obișnuite? Selecția naturală ar fi putut elimina anxietatea, depresia, dependența, anorexia și genele care cauzează autism, schizofrenie și tulburare maniaco-depresivă. Dar nu a făcut-o. De ce? Greu de răspuns. Scopul acestei cărți este de a demonstra că motivul pentru care selecția naturală ne-a lăsat vulnerabili ne poate ajuta la înțelegerea bolii mentale și la alegerea unui tratament mai eficient.

Răspunsurile sugerate aici sunt exemple, nu concluzii; unele se vor dovedi greșite. Nu trebuie să existe descurajare în faza incipientă a unui domeniu nou atât timp cât ideile sunt testate. După cum spunea Darwin: „Părerile false susținute de unele dovezi produc puține daune, deoarece toată lumea se bucură să le dovedească falsitatea, iar când se întâmplă acest lucru, o cale spre eroare se închide și, adesea în același timp, se deschide drumul către adevăr"¹.

Controversele și progresul lent din psihiatrie au inspirat nevoia unor noi abordări ale tulburărilor mentale. Biologia evoluționistă nu este nouă; constituie baza știin­țifică de-acum consacrată pentru înțelegerea comportamen­tului normal, însă importanța ei pentru comportamentul anormal este în cele din urmă recunoscută. Medicina evoluționistă oferă noi explicații privind cauza vulnera­bilității corpului nostru la boli, iar acum se aplică sistematic și tulburărilor mentale. A venit timpul să explorăm frontierele psihiatriei evoluționiste.

Mi-aș dori ca domeniul să se numească altfel. Psihiatria evoluționistă nu este o metodă particulară de tratament, iar specialiștii din alte domenii de sănătate mentală vor aprecia și ei o perspectivă evoluționistă. O descriere mai exactă ar fi: „Folosirea principiilor biologiei evoluționiste pentru a îmbunătăți înțelegerea și tratarea tulburărilor în psihiatrie, psihologie clinică, asistență socială, îngrijire a bolnavilor și în alte profesii". Dar este o definiție greoaie, așa că această carte este un raport de la frontiera psihiatriei evoluționiste, văzută în linii mari.

Tulburările mentale sunt o pacoste atât de mare pentru specia noastră încât cu toții ne dorim soluții imediate. Psihiatria evoluționistă oferă acum beneficii practice, dar marile câștiguri vor veni când cercetătorii, clinicienii și pacienții vor pune și vor răspunde unor întrebări noi inspirate de o perspectivă inovatoare. Între timp, psihiatria evoluționistă oferă perspective filosofice. Aproape toată lumea se întreabă de ce viața oamenilor este atât de plină de suferință. Răspunsul parțial este că selecția naturală a creat emoții – anxietate, deprimare și supărare – fiindcă sunt utile. Un răspuns mai complet vine din recunoașterea că suferința noastră aduce adesea beneficii genelor noastre. Uneori, emoțiile dureroase sunt normale, dar inutile, deoarece prețul de a nu avea emoții poate fi uriaș. Există și motive evoluționiste întemeiate de ce avem dorințe pe care nu ni le putem îndeplini, impulsuri pe care nu le putem controla și relații conflictuale. Poate cel mai profund dintre toate, evoluția explică originile abilităților noastre uimitoare de a iubi și de a fi buni și de a suporta prețul suferinței, al vinii și, slavă Domnului, al atenției exagerate față de ce gândesc alții despre noi.

Iulie 2018

PARTEA I. De ce tulburările mentale produc atâta confuzie?

1. O nouă întrebare

Dacă aș avea o oră pentru a rezolva o problemă, iar viața mea ar depinde de soluție, mi-aș petrece primele 55 de minute identificând întrebarea corectă, deoarece, odată ce am întrebarea potrivită, pot rezolva problema în mai puțin de cinci minute.

Albert Einstein

Am știut că se întâmpla ceva când rezidentul de la psihiatrie a bătut la ușa cabinetului meu, cu cinci minute înainte de întâlnirea mea cu el și cu noua sa pacientă.

– Voiam doar să vă avertizez, mi-a spus. Pacienta vrea răspunsuri.

– Care sunt întrebările?

– Vrea să știe de ce fiecare doctor care o consultă îi dă explicații și sfaturi diferite. Este sceptică în privința psi­hiatrilor. S-a trezit la cinci dimineața ca să ajungă aici din nordul statului, pentru a obține răspunsuri de la „mai-marii Marelui Spital". Se referea sardonic, dar zâmbind, la mine și la prestigiosul nostru spital universitar.

L-am rugat să-mi rezume cazul. Mi l-a prezentat succint:

– Are 35 de ani, este căsătorită, mamă a trei copii de școală generală, iar principala problemă este că în ultimul an își face griji pentru aproape orice: sănătate, copii, gospodărie, condus, tot. Adesea are presimțiri rele și o dată sau de două ori pe lună are accese de greață, dar fără să piardă în greutate. Spune că este irascibilă și obosită și că are probleme cu somnul. E tot mai puțin interesată de ce se întâmplă în jurul ei, dar nu are tendințe suicidale și nici nu prezintă simptome de depresie. Anxietatea este o trăsătură de familie, dar nimic dramatic. Doctorul de familie nu a găsit nici o cauză de natură clinică. Cred că este o dereglare anxioasă generalizată, dar ar putea fi depresie nevrotică sau tulburare somatoformă. Sunt curios ce părere aveți. Și cum îi veți răspunde la întrebări.

Când am ajuns în sala de examinare, doamna A ne-a întâmpinat cu căldură. Totuși, când am întrebat-o cu ce o putem ajuta, vocea i-a devenit mai tăioasă.

– Presupun că tânărul doctor v-a povestit despre problemele mele. Am condus cinci ore din nordul statului pentru niște răspunsuri.

Încercând să fiu empatic, am răspuns:

– Înțeleg că ați întâmpinat greutăți în primirea unui ajutor.

A fost ca și când apăsasem pe butonul de redare.

– Nu numai că nu am primit nici un ajutor, dar fiecare expert cu care am discutat mi-a oferit o explicație diferită. Am început cu preotul nostru. O persoană drăguță, foarte înțelegătoare, dar, în mare parte, mi-a sugerat să mă rog și să accept planul lui Dumnezeu pentru mine. Am încercat, dar probabil credința mea nu este suficient de puternică. Apoi am discutat cu doctorul meu de familie. Nici măcar nu mi-a făcut vreo analiză; a concluzionat că nervii sunt de vină. Mi-a spus că pastilele pentru angoasă dau dependență, așa că mi-a prescris pastile pentru stomac, dar nu m-au ajutat.

M-a trimis la un doctor terapeut care dorea să vin de două ori pe săptămână, ceea ce nu-mi permiteam. Nu vorbea mult, iar când o făcea, îmi punea întrebări despre copilărie și insinua că aș avea o problemă sexuală legată de tatăl meu, ceea ce în nici un caz nu am! Când i-am spus că mă simțeam mai rău, mi-a răspuns că evitam să intru în contact cu amintirile mele. Am renunțat să mai merg la acest doctor, dar continuă să-mi trimită facturi pentru ședințele la care nu am fost.

Mă simțeam în continuare îngrozitor, dar am găsit în cartea de telefon un psihiatru suficient de departe ca oamenii să nu afle de el. Mi-a spus că problema mea era o anomalie moștenită a creierului și că va trebui să iau medicamente pentru a corecta un dezechilibru chimic. Dar nici el nu mi-a făcut vreun set de analize și, când am căutat informații despre medicament, am aflat că poate cauza gânduri sinucigașe. Așa că am decis să vin aici, la universitate, pentru a obține răspunsuri. Tot ce fac este să mă îngrijorez și abia dacă pot mânca sau dormi, iar soțul meu s-a săturat să-l sun tot timpul îngrijorară din cauza copiilor, așa că sper să aveți răspunsuri.

– Nu-i de mirare că sunteți frustrată, am spus eu. Patru explicații și recomandări diferite de la patru profesioniști! Iar noi putem avea alte păreri. Putem să vă mai adresăm câteva întrebări pentru a ajunge la cel mai bun plan?

A fost bucuroasă să ne dea și alte detalii. Ne-a spus că mereu își făcuse multe griji, iar mama ei fusese adesea agitată. Nu a fost abuzată niciodată, dar tatăl ei o critica des. În copilărie, familia se muta o dată la câțiva ani, așa că întotdeauna s-a simțit stingheră la școală. Avea o căsătorie stabilă, dar se certa mult cu soțul, în special din cauza frecventelor sale călătorii de afaceri și a sindromului ADHD al fiului lor mai mare. Adesea, bea „câteva pahare" de vin care să o ajute să doarmă. A declarat că anxietatea i s-a agravat în urmă cu doi ani, cam pe vremea când fiul ei cel mic a început grădinița, iar ea a încercat să slăbească. Fără să facă vreo pauză, a continuat spunând:

– Dar toate astea nu au nimic de-a face cu problema mea. Am venit aici să aflu dacă este vorba de nevroză, de vreo boală a creierului, de stres sau de altceva.

Am început să-i explic că simptomele ei erau rezultatul unui amestec de porniri moștenite, experiențe din prima parte a vieții, situația ei actuală și alcool. S-a încruntat. Pe când continuam spunându-i că anxietatea poate fi utilă, dar că la majoritatea oamenilor există într-o cantitate mai mare decât este necesar, deoarece prea puțină anxietate poate duce la dezastru, s-a înseninat și a afirmat:

– Acum înțeleg.

Când i-am spus că există tratamente sigure și eficiente și că un bun terapeut specializat în terapie cognitiv-comportamentală, aflat aproape de casa ei, ar putea să o ajute, s-a relaxat și a răspuns:

– Poate că acest drum a meritat în cele din urmă.

Totuși, mai târziu, pe când părăsea cabinetul, m-a privit fix și a făcut un comentariu care încă îmi răsună în urechi:

– Domeniul dumneavoastră de activitate e confuz, știți asta, nu?

Niciodată nu recunoscusem clar acest lucru. Se pre­supune că psihiatrii trebuie să-și ajute pacienții să intre în contact cu lucruri pe care ei încearcă să le evite, dar doamna A a inversat rolurile. În toate cazurile pe care le voi prezenta am modificat unele detalii ca pacienții să nu fie recunoscuți de prieteni, de rude sau să se recunoască ei înșiși, dar dacă doamna A citește această carte și își amintește de vizita ei de acum 30 de ani, probabil că va fi bucuroasă să afle că observația ei incisivă mi-a spulberat negarea și m-a determinat să depășesc confuzia creată.

Psihiatru detașat

La începutul carierei mele ca profesor asistent de psihiatrie, am fost detașat într-o clinică medicală, asemenea unui jurnalist într-o zonă de război, plină de profesori de medicină internă, rezidenți în medicină și personal clinic de îngrijire. Mulți pacienți din clinicile medicale au probleme mentale, așa că ajutorul meu era oportun. Exista și speranța că prezența mea îi va încuraja pe medicii rezidenți să fie mai receptivi la viața emoțională a pacienților. Cu toții am reușit acest lucru într-o oarecare măsură, dar eu am fost cel mai afectat. În timp ce am văzut și trăit tensiunea emoțională a tratării unui flux constant de pacienți bolnavi, am ajuns să apreciez faptul că insensibilitatea îți poate proteja psihicul.

Interniștii mă rugau adesea să vorbesc cu pacienții bolnavi care încercaseră să consulte un psihiatru și juraseră „să nu o mai facă vreodată". Unii se plângeau că petrecuseră luni inutile alături de un terapeut care nu spunea mare lucru. Alții declarau că fuseseră consultați de un medic doar câteva minute, înainte de a fi expediați cu o rețetă pentru un medicament ce avea și efecte secundare. Câțiva mi-au relatat că un terapeut răbdător și atent le transformase viața, iar unii descriau că lucraseră multă vreme cu un doctor până când au găsit medicația ce a funcționat. Totuși, pacienții cu rezultate bune nu au povestit nimănui despre tratamentul lor, iar eu eram rareori invitat să-i văd pe cei care se simțeau bine, așa încât am cunoscut mulți sceptici. Ani buni, i-am ascultat în fiecare săptămână, dar țineam atât de mult să-i conving să accepte ajutor încât nu le-am auzit niciodată cu adevărat strigătul colectiv de frustrare, până când doamna A nu l-a rezumat: psihiatria este foarte confuză.

Asta nu înseamnă că tratamentul psihiatric este ineficient. Când le-am spus colegilor mei studenți la medicină ce carieră aleg, câțiva m-au privit compătimitor și au spus: „Cineva trebuie să se ocupe și de pacienții care nu pot fi vindecați". Această concepție greșită este pe atât de nefondată, pe cât este de frecventă. Aproape toate problemele psihice pot fi ameliorate, iar tratamentul deseori oferă, remarcabil, un leac trainic. Pacienții care suferă de atacuri de panică sau de fobii se vindecă atât de spectaculos încât tratarea lor ar fi plictisitoare dacă nu ar exista satisfacția de a-i vedea întorcându-se la viețile lor împlinite.

Femeia pe care agorafobia o împiedicase să-și părăsească rulota timp de un an conducea câteva luni mai târziu mașina pentru a-și vizita sora. Tâmplarul care se internase cu o anxietate socială atât de intensă încât nu putea lua prânzul alături de colegii de muncă a revenit un an mai târziu să ne spună cât de mult îi plăcea noua slujbă în care ținea prezentări pe cuprinsul întregului stat. Chiar și unii pacienți cu tulburări severe au obținut beneficii importante. Săptămâna trecută am primit din senin un e-mail de la o pacientă pe care am consultat-o acum 25 de ani care îmi mulțumea din toată inima, spunându-mi că tratamentul pentru tulburarea ei obsesiv-compulsivă o transformase și, foarte probabil, îi salvase viața.

Multe cărți critică psihiatria. Aceasta nu este una dintre ele. Da, sume mari de la companii farmaceutice importante duc la mai multă corupție în psihiatrie decât în alte specializări medicale. Iar publicitatea finanțată de industrie și „educația" profesională promovează perspectiva simplistă ce maximizează profitul conform căreia toate tulburările emoționale sunt boli ale creierului ce necesită tratament medicamentos. Totuși, majoritatea psihiatrilor pe care îi cunosc sunt doctori serioși, cărora le pasă și care lucrează în ritm susținut pentru a-și vindeca pacienții prin orice mijloace. Îmi amintesc de un rezident la psihiatrie care venea în fiecare zi la 6 dimineața, astfel încât pacienții săi, majoritatea alcoolici, să poată ajunge la muncă la timp; la 7 seara încă era la serviciu. Un alt prieten psihiatru a acceptat pacienți care sufereau de forme grave de tulburare borderline, chiar dacă știa că va primi telefoane la miezul nopții în care îl amenințau că se vor sinucide. Sunt și mulți psihiatri care tratează pacienți cu stări depresive disperate sau pacienți psihotici, știind că unii se vor sinucide, iar ei vor fi învinuiți pentru asta. Cei mai mulți dintre noi stăm treji în unele nopți, făcându-ne griji despre un pacient aflat în criză și întrebându-ne cum să-l vindecăm. Oricum, majoritatea pacienților se însănătoșesc, iar provocarea de a-i vindeca face practicarea psihiatriei profund satisfăcătoare.

Încercarea de a înțelege tulburările mentale este, din contră, profund nesatisfăcătoare. Multă vreme am fost frustrat și derutat în activitatea mea de predare a psihiatriei. Domeniul părea să se limiteze la sloganul: „Tulburările mentale sunt boli ale creierului". Fraza este excelentă pentru promovarea medicamentelor, reducerea stigmatului și solicitarea de donații, dar scurtcircuitează gândirea clară. Uneori, este corectă, dar exclude observații valoroase din behaviorism, psihanaliză, terapie cognitivă, dinamică familială, sănătate publică și psihologie socială. A practica psihiatria în baza unei singure perspective este ca și cum ai trăi între zidurile unui oraș medieval. Încercarea de a înțelege diferite perspective este ca vizitarea unui oraș fortificat. Pentru a vedea întregul peisaj al bolii mentale este nevoie de o perspectivă de la înălțime, folosind ochelari speciali care să arate schimbările apărute de-a lungul evoluției și al timpului istoric.

Ce cauzează tulburări mentale?

Asemenea celor șase orbi din pilda budistă care atingeau pe rând o altă parte a elefantului, fiecare abordare a tulburărilor mentale pune accentul pe o cauză și pe un tratament aferent. Doctorii, interesați de factori ereditari și dereglări ale creierului, recomandă medicamente. Terapeuții, care dau vina pe experiența timpurie și conflicte psihice, recomandă psihoterapia. Clinicienii, care se concentrează pe cunoștințele dobândite, sugerează terapia comportamentală. Cei care pun accent pe gândirea deformată recomandă terapia cognitivă. Terapeuții cu orientări religioase propun meditația și rugăciunea. Iar terapeuții care consideră că majoritatea problemelor apar din dinamica familiei recomandă, previzibil, terapia de familie.

Psihiatrul George Engel a identificat problema în 1977 și a propus un „model bio-psiho-social" integrat.¹ De atunci, în fiecare an, au existat cereri reînnoite pentru o astfel de integrare, din cauză că, din păcate, fragmentarea psihiatriei a crescut. Realitățile supărătoare privind bolile psihice sunt ignorate pentru a se potrivi pe patul procustian al vreunei scheme. Experții pledează pentru integrare, dar comitetele care decid acordarea fondurilor și titularizările sprijină doar proiectele ce se încadrează în discipline restrânse.

Planuri privind o recentă revizuire a sistemului de diag­nosticare au trezit speranța pentru o mai mare coerență, dar au avut ca rezultat conflict și confuzie crescută. Distinsul psihiatru Allen Frances a prezidat comitetul care a scris ediția anterioară a cărții ce definește fiecare tulburare psihică, Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale (DSM).² Titlul recentei sale cărți demonstrează nemulțumirea lui față de ediția revizuită a DSM – Saving Normal: An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma and the Medicalization of Ordinary Life [Salvarea normalului: Revolta cuiva din interior față de diagnosticul psihiatric scăpat de sub control, DMS-5, de companii farmaceutice și de medicalizarea vieții obișnuite].³ Dezbaterile despre diagnosticare sunt atât de răutăcioase încât au ajuns în paginile ziarelor. Lovitura de grație a dat-o Institutul Național de Sănătate Mentală din SUA care a renunțat la diagnosticarea oficială DSM pentru tulburări mentale.⁴,⁵ S-a zis cu sistemul de diagnosticare comun ce creează consens!

Cercetarea unor anomalii ale creierului care cauzează tulburări mentale a dat o nouă speranță în privința reducerii confuziei. În 1969, în cadrul unui interviu pentru admiterea la o școală medicală, am dezvăluit, probabil complet neînțelept, că doream să devin psihiatru. „De ce ai vrea să faci asta?, m-a întrebat intervievatorul. „Vor descoperi problemele creierului care cauzează tulburări mentale și totul va deveni neurologie. De s-ar fi adeverit acea pre­dicție! Însă, patru decenii de cercetare efectuată de mii de savanți inteligenți și finanțată cu miliarde de dolari nu au dus la descoperirea unei cauze neurologice pentru oricare dintre tulburările mentale majore, cu excepția bolilor Alzheimer și Huntington, în care anomaliile creierului au fost evidente de mult timp. Pentru alte tulburări mentale încă nu avem analize de laborator sau tomografii ce ar putea oferi un diagnostic definitiv.

Este uluitor și dezamăgitor. Creierele persoanelor care suferă de tulburare bipolară și autism ar trebui să fie diferite de celelalte. Dar tomografiile și autopsia au identificat doar mici diferențe. Ele există, dar sunt mici și inconsistente. Este greu de spus care sunt cauzele și care sunt rezultatele tulburărilor. Nici una nu e aproape de a pune un diagnostic definitiv precum cel dat de radiologi pentru pneumonie sau de patologi pentru cancer.

Speranța unui diagnostic bazat pe genetică a căzut și ea. Schizofrenia, tulburarea bipolară sau autismul depind aproape în întregime de genele pe care le are o persoană, așa că majoritatea celor angajați în cercetarea psihiatrică la începutul mileniului am crezut că, în curând, vor fi desco­periți vinovații genetici. Dar studii ulterioare au arătat că nu există variații genetice comune care să aibă efecte mari asupra acestor tulburări.⁶ Aproape toate variațiile specifice cresc riscul cu un procent sau mai puțin.⁷ Este cea mai importantă – și cea mai descurajantă – descoperire din istoria psihiatriei. Ce înseamnă asta și ce ar trebui să facem în continuare sunt întrebări importante.

Cercetători de frunte în acest domeniu merită apreciere pentru recunoașterea eșecului și a nevoii de noi abordări. Într-un articol din 2010 din revista Science, mulți dintre ei au scris: „N-au mai existat descoperiri importante în tratarea schizofreniei de 50 de ani, iar progresul în tratarea depresiei a stagnat în ultimii 20 de ani […] Această frustrantă lipsă a progresului ne cere să înfruntăm complexitatea creierului […] Este nevoie de o nouă perspectivă⁸. La o recentă reuniune a Societății de Psihiatrie Biologică s-au prezentat lucrări cu tema: „Schimbări de paradigmă în ­tratamentul tulburărilor psihiatrice. Iar în 2011, directorul Institutului Național de Sănătate Mentală, Thomas Insel, a declarat: „Orice am făcut timp de cinci decenii nu a funcționat. […] Când analizez cifrele – numărul sinuciderilor, numărul dizabilităților, rata mortalității – e abisal, situația nu pare să se amelioreze. Poate că ar trebui să regân­dim întreaga abordare".⁹

Psihiatrii văd crizele din viața pacienților ca oportunități pentru schimbări majore. Să fie la fel și pentru psihiatrie?¹⁰

Descoperirea viitorului în trecutul evoluționist

Muzeul de Istorie Naturală se află pe o stradă mai jos de centrul nostru medical. Când deschizi ușa grea din fier dintre două sculpturi cu lei pătrunzi în spațiul expozițional al muzeului, loc pe care îl cunosc bine de când îmi aduceam copiii să vadă fosile de dinozauri. Dar, de data aceasta, aveam o invitație să intru pe ușile marcate ACCES PER­SONAL, pentru a mă alătura unui grup de cercetători care se întâlneau săptămânal pentru a discuta comportamentul animalelor. Din prima oră a devenit clar că abordarea lor era complet diferită de orice știam eu.

În loc să se preocupe doar de mecanismele creierului, erau curioși să afle și despre modul în care selecția naturală modelează creierul și cum fitnessul darwinist influențează comportamentul. „Fitness" este termenul folosit de biologi când se referă la numărul de urmași ai unei persoane care ajung la maturitate și se reproduc. Unii indivizi au mai mulți urmași decât alții, astfel încât variațiile lor genetice devin mai comune la generațiile următoare. Acest proces de selecție naturală modelează corpul și creierul care lucrează într-adevăr foarte bine pentru maximizarea fitnessului darwinist în mediul natural.

De obicei, trăsăturile de valoare medie sunt cele mai bune. Iepurii diferă în privința curajului. Cei mai curajoși devin prânzul vulpilor. Iepurii timizi se sperie atât de ușor încât nu reușesc să mănânce prea mult. Iepurii cu niveluri intermediare de anxietate fac mai mulți pui, așa încât genele lor devin mai comune. Unii oameni primesc așa-numitele Premii Darwin pentru lucruri prostești prin care sfârșesc și ei, și genele lor. Un tânăr aventuros și-a atașat un propulsor de rachetă de mașină și, pe când mergea cu 480 km/h, a intrat într-o stâncă, turtindu-se până a devenit o foiță subțire. Altora le este frică să iasă din casă. Nu mor tineri, dar nici nu au mulți copii. Oamenii cu grade mai reduse de anxietate au mai mulți copii, așa că majoritatea avem niveluri intermediare de prudență.

Noii mei colegi de la muzeu se bazau pe un principiu simplu pentru a motiva comportamentul animalelor: selecția modelează organismul pentru a se comporta astfel încât reproducerea să fie maximă. Nu este o teorie ipotetică; este un principiu ce trebuie să fie adevărat. Îmi oferă ceea ce caut – un nou tip de interpretare biologică, nu doar pentru comportament, ci și pentru a ști de ce organismele sunt așa cum sunt.

După ce i-am ascultat câteva săptămâni, mi-am făcut curaj și le-am împărtășit o teorie pe care o aveam din stu­denție. Îmbătrânirea este necesară, am sugerat, pentru a ne asigura că un număr de persoane mor anual, astfel încât speciile să evolueze mai rapid la schimbarea mediului. Grupul a tăcut imediat, dar o bioloagă, Bobbi Low, a râs din toată inima și m-a întrebat: „Chiar nu știi nimic despre evoluție, nu-i așa?" Era un râs prietenesc, asemenea celui stârnit de un cățeluș ce încearcă să urce scările. Bobbi și ceilalți mi-au explicat că genele de care beneficiază o specie vor fi cu siguranță eliminate dacă indivizii care le posedă au mai puțini urmași decât media.

Bobbi mi-a recomandat o lucrare din 1957 scrisă de biologul evoluționist George Williams. În drum spre casă, m-am oprit la bibliotecă și am făcut o copie după text. Cum s-a întâmplat cu mulți înaintea mea, citirea lucrării mi-a schimbat perspectiva asupra vieții. Williams arăta că o genă care cauzează îmbătrânire putea deveni universală dacă aduce beneficii la începutul vieții, când selecția este mai puternică, deoarece atunci mai mulți indivizi trăiesc.¹¹ De exemplu, o variație genetică anume, ce cauzează calcifierea arterei coronare, cauză a morții multor persoane la 90 de ani, ar putea deveni universală dacă ar face oasele rupte să se vindece mai repede în copilărie. Lucrarea sa a avut o influență atât de mare încât la cea de-a șaizecea aniversare de la apariția acesteia s-a publicat o retrospectivă.¹² Williams a explicat complet diferit nu doar îmbătrânirea, ci și bolile, în general. Dacă îmbătrânirea are o explicație evoluționistă, cum rămâne cu schizofrenia, depresia și tulburările de alimentație?

În săptămânile următoare, noii mei colegi biologi evolu­ționiști m-au ajutat să recunosc că totul în lumea naturală necesită două tipuri de interpretări. Abordarea obișnuită descrie mecanismele corpului și cum funcționează ele; bio­logii le numesc interpretări imediate. Cealaltă descrie cum au ajuns mecanismele respective ceea ce sunt; biologii le numesc interpretări evoluționiste sau finale.¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶ Educația mea medicală mă pregătise în totalitate pentru jumătatea apropiată a biologiei, care descrie mecanismele, și deloc pentru jumătatea ce motivează cum a ajuns corpul așa cum este.

Nerecunoașterea interpretărilor evoluționiste drept com­pletări la explicațiile imediate creează o confuzie imensă. Dacă ceri să ți se explice existența sprâncenelor, cineva probabil îți va spune că sunt cauzate de gene ce influențează sinteza unor proteine în anumite locuri. Altcineva poate îți va atrage atenția că e important să descrii procesul prin care apar sprâncenele. Altcineva îți va spune probabil că trebuie să știi informații despre sprâncenele altor primate. Cineva va observa că sprâncenele feresc ochii de trans­pirație. Iar altcineva probabil va ridica o sprânceană pentru a le demonstra utilitatea ca instrument în comunicare. Primele două explicații descriu mecanismele imediate; celelalte se referă la evoluție.

Câștigător al Premiului Nobel, etologul Niko Tinbergen a extins această diferență într-un articol din 1963 în care descria ceea ce a ajuns să fie cunoscut drept „Cele patru întrebări ale lui Tinbergen": Care este mecanismul? Cum se dezvoltă mecanismul la un individ? Care este importanța sa în adaptare? Care este istoria sa evoluționistă?¹⁷ După ani în care m-am bazat pe aceste întrebări, mi-am dat seama că două sunt imediate și alte două sunt evoluționiste, două se referă la un interval de timp, iar două sunt despre schimbarea de-a lungul timpului. Se potrivesc de minune într-un tabel ordonat. Când am adăugat acest tabel în cadrul prelegerilor mele, publicul a fost mai interesat de el decât de ce spuneam eu. Iar când l-am încărcat pe site-ul meu ca fișier PDF, s-a răspândit foarte repede.

CELE PATRU ÎNTREBĂRI ALE LUI TINBERGEN, ORGANIZATE¹⁸

Aceste întrebări m-au determinat să recunosc că discuțiile ce ne țineau treji pe mine și pe colegii mei în studenție au apărut din cauză că le-am interpretat greșit ca variante alternative. Nu sunt. Trebuie să se răspundă la toate pentru a avea o explicație completă. Întrebările m-au făcut să-mi dau seama că multe lucruri pe care le-am considerat anormale erau, de fapt, necesare. În pregătirea mea medicală am învă­țat detalii despre mecanismele din celulele stomacului ce secretă acid și rolul lor în formarea ulcerelor, dar nu și despre cum acidul din stomac omoară bacteriile și digeră alimentele și de ce prea puțin acid reprezintă o problemă la fel de mare ca prea mult. Am învățat totul despre cauzele diareii, dar prea puțin despre rolul acesteia în curățarea toxinelor și a infecțiilor de pe tractul gastrointestinal. Tusea curăță materiile străine de pe tractul respirator. Febra este o reacție atent controlată care luptă împotriva infecțiilor. Chiar și durerea trebuie înțeleasă în termenii funcției și ai mecanismelor ei; oamenii născuți fără capacitatea de a simți durerea mor la începutul maturității.¹⁹ Am început să mă gândesc la utilitatea anxietății și a stării de spirit proaste.

Chiar dacă multe lucruri care par inutile se dovedesc a avea un rol, altele sunt proiecte abisale. Ochiul ar fi mai bun fără o pată oarbă. Canalul de naștere este prea strâmt. Mecanismele de protecție împotriva cancerului sunt insuficiente, la fel și cele care protejează împotriva infecțiilor. Capacitatea de reglare a apetitului este slabă. Anxietatea și durerea sunt adesea excesive. Am început să mă întreb de ce selecția naturală ne-a lăsat organismul plin de astfel de imperfecțiuni.

Când George Williams ne-a vizitat cu ocazia unei con­ferințe, ne-a fost ușor să-l recunoaștem – semăna izbitor cu Abraham Lincoln. Știam că lucrarea sa din 1957 era apreciată, dar nimeni nu mi-a spus că era unul dintre biologii de marcă ai secolului XX, cu siguranță nu Williams însuși. Nu vorbea mult, dar când o făcea, toată lumea devenea atentă. La un pahar de bere, ne-a explicat cum ajunsese la ideea conform căreia selecția naturală poate păstra genele ce produc îmbătrânirea. Am găsit o cale de a-i testa teoria. Potrivit acestei teorii, rata mortalității ar trebui să crească odată cu vârsta la unele animale din sălbăticie. Teoria alternativă, aceea că genele responsabile de îmbătrânire nu sunt influențate de selecție, prezice că rata mortalității ar trebui să rămână aceeași pe parcursul vieții unui adult.

Erau necesare câteva luni de cercetare într-o bibliotecă pentru a afla datele despre rata mortalității la animalele din sălbăticie. I-am povestit șefului departamentului de psihiatrie, John Greden, despre ideea mea. Era nou în funcție și dornic să încurajeze creativitatea, așa că mi-a spus că îmi pot dedica jumătate din timp acestui proiect, în vară. Până toamna, găsisem datele și o metodă de a calcula cât de puternic acționează selecția asupra îmbătrânirii la animalele sălbatice: foarte puternic, într-adevăr.²⁰ Teoria lui George era corectă: gene ce grăbesc îmbătrânirea nu sunt toate mutații nefericite al căror efect apare prea târziu pentru a fi eliminat de selecția naturală; unele avantajează reproducerea mai devreme în viață. Ideea a fost confirmată în numeroase studii ce au împerecheat cărăbuși sau drosofile pe durate de viață mai lungi sau mai scurte.²¹,²² Selecția pentru reproducere timpurie are ca rezultat o durată de viață mai scurtă. Selecția pentru o durată de viață mai lungă duce la mai puțini descendenți, în special în sălbăticie. Procesul de îmbătrânire are o explicație evoluționistă.²³

Până la următoarea vizită a lui George știam suficient despre biologia evoluționistă pentru a purta o conversație logică, iar studiul meu privind îmbătrânirea fusese publicat. I-am spus părerea mea că evoluția poate oferi un nou tip de explicație, nu doar pentru îmbătrânire, ci și pentru boli. Și el se gândise la același lucru. Am decis să scriem o lucrare despre modul în care evoluția poate fi utilă în medicină.

În primele luni ale activității noastre am făcut o gre­șeală fundamentală: am încercat să găsim explicații evoluțio­niste pentru boli. De ce, ne întrebam, selecția naturală a creat boala coronariană? De ce a format cancerul de sân? De ce a dus la apariția schizofreniei? În final, ne-am recunoscut gre­șeala: etichetam Bolile ca Adaptări (EBA). EBA este o eroare serioasă, încă obișnuită în medicina evoluționistă. Dar bolile nu sunt adaptări. Nu au explicații evoluționiste. Nu au fost generate de selecția naturală. Totuși, aspecte ale corpului care ne fac vulnerabili la boli au explicații evoluționiste. Mutarea atenției de la boli la aceste aspecte a fost abordarea crucială, ce a devenit temelia medicinei evoluționiste.

Am petrecut zile întregi discutând despre apendice, măsele de minte, inflamație a arterelor coronare și cancer. George a văzut implicațiile mult mai clar decât mine și a insistat să dăm articolului nostru titlul pompos: „Zorii medicinei darwiniste". Cartea noastră Why We Get Sick: The New Science of Darwinian Medicine [De ce ne îmbolnăvim: Noua știință a medicinei darwiniste] a ajuns la un public mai larg și a încurajat dezvoltarea a ceea ce astăzi este numit medicină evoluționistă. În prezent, există zeci de cărți pe acest subiect, o societate științifică, un periodic medical, conferințe inter­naționale și cursuri în cele mai multe universități.

Medicina evoluționistă nu este o metodă de practică și, nicidecum, o alternativă la medicina standard. Ea doar folosește principiile biologiei evoluționiste pentru a rezolva probleme de sănătate, așa cum folosim genetica și psiho­logia. Psihiatria evoluționistă este acea parte a medicinei evoluționiste care își pune întrebarea de ce selecția naturală ne-a lăsat atât de vulnerabili la tulburări mentale.

Noua întrebare

Întrebările obișnuite din medicină sunt asemenea celor puse de un mecanic: cum funcționează corpul? Ce s-a stricat? De ce s-a stricat? Cum îl putem repara? Sunt întrebări imediate despre felul în care funcționează mecanismele corpului și cum diferă acestea la oamenii bolnavi: ce mecanisme ale sistemului imunitar produc scleroza multiplă? Ce anomalii ale creierului explică schizofrenia? Răspunsurile la aceste întrebări duc spre cel mai important țel: descoperirea cauzelor și a modurilor de rezolvare a problemei. Aceste întrebări și răspunsurile lor au ameliorat mult sănătatea oamenilor. Dacă medicina ar urma să folosească doar jumătate din biologie, aceasta ar fi jumătatea cu mari recompense practice.

Jumătatea evoluționistă a biologiei formulează întrebări din perspectiva unui inginer: cum a ajuns corpul să fie așa cum este? Ce forțe ale selecției au modelat această trăsătură? Cum influențează variațiile succesul reproducător? Ce compromisuri limitează siguranța în funcționare? În forma sa generală, noua întrebare este: