Psihosomatica. Teorii, cazuri, descriere medicala

De Margareta Dincă;Mădălina Petrescu;Ana-Mihaela Popișteanu

Legătura dintre minte și corp a fost intuită din cele mai vechi timpuri și descoperită treptat, grație unor neurologi, psihiatri și psihologi de renume, printre care nu putem să nu-i menționăm pe Charcot și pe Freud. Atunci când psihicul vorbește prin trup, înscriind în carne suferințele sale, boala, la fel de reală și de dureroasă ca oricare alta, poartă numele de „boală psihosomatică".

Cartea pe care ne-o propun cele trei autoare pe această temă este cuprinzătoare, tratând etiologia, prevalența, caracteristicile ce țin de vârstă și diversele categorii de boli psihosomatice, luate în parte. Sunt prezentate teorii și puncte de vedere specifice, atât din perspectiva DSM-5, cât și a altor lucrări de referință. Vinietele de caz sunt ilustrative pentru tulburările descrise și instructive pentru cei care doresc să pătrundă în acest fascinant domeniu.
Psihosomatica este o carte mai mult decât utilă oricărui student și masterand la psihologie clinică și psihoterapie și, desigur, specialiștilor din această arie interdisciplinară.



Margareta Dincă este profesor universitar la Facultatea de Psihologie a Universității Titu Maiorescu și coordonator al laboratorului de Psihologie socială și cross-culturală din cadrul Institutului de Filosofie și Psihologie „Constantin Rădulescu – Motru" al Academiei Române. Interesele profesionale vizează domeniile psihologiei dezvoltării, psihodiagnosticului, consilierii psihologice, dar și al psihologiei cross-culturale. De asemenea, este supervizor în psihologie clinică.

Mădălina Petrescu este psihoterapeut principal, doctor în psihologie, cu o experiență de peste 15 ani în domeniul psihoterapiei de grup, individuale și de familie. Este formator și supervizor în domeniul psihoterapiei cognitiv-comportamentale, profesor asociat în cadrul Universității Titu Maiorescu din București.

Ana-Mihaela Popișteanu este medic rezident psihiatru, absolvent al Universității de Medicină și Farmacie Carol Davila din București. De asemenea, este psihoterapeut de orientare cognitiv-comportamentală.

Pentru a înțelege corect importanța psihosomaticii ca domeniu, în egală măsură, al psihologiei și al medicinei, este suficient să analizăm incidența acestui tip de patologie în cabinetele medicale. Studiile arată că 20-25% dintre toate vizitele la medicii de familie sunt pentru simptome uşoare, fără o cauză organică. Iar 20-40% dintre pacienţii care ajung la medicii specialiști nu pot fi diagnosticați, căci prezintă aceste simptome „inexplicabile" sau „funcţionale" (Vraști, 2019) . Alte studii arată că prevalenţa simptomelor inexplicabile medical este între 5% şi 65% la nivelul îngrijirilor primare şi între 37% şi 66% în clinicile de specialitate.

• Limbă: Română
• Editor: Editura Trei
• Data lansării: 21 mai 2022
• ISBN: 9786064012685

Previzualizare carte

Capitolul I

Ce este psihosomatica — teorii și concepte

Pentru a înțelege corect importanța psihosomaticii ca domeniu în egală măsură al psihologiei și al medicinei, este suficient să analizăm incidența acestui tip de patologie în cabinetele medicale. Așa cum reiese din tabelul de mai jos, pacienții cu simptome „neexplicate", în sensul unei simptomatologii false, fără o bază anatomică sau fiziologică determinată prin investigații clinice, reprezintă mai mult de jumătate din numărul celor care vin în cabinetele medicului de familie (Iamandescu, 1999).

Figura 1

Studii mai noi arată că 20–25% dintre toate vizitele la medicii de familie sunt pentru simptome uşoare, fără o cauză organică. Iar 20–40% dintre pacienţii care ajung la medicii specialiști nu pot fi diagnosticați, căci prezintă aceste simptome „inexplicabile sau „funcţionale (Vraști, 2019). Alte studii arată că prevalenţa simptomelor inexplicabile medical este între 5% şi 65% la nivelul îngrijirilor primare şi între 37% şi 66% în clinicile de specialitate. Conform Vraști (2019), într-o metaanaliză făcută de Haller şi colab. (2015), procentul pacienților cu cel puțin un simptom inexplicabil medical reprezintă între 40,2% și 49% din totalul consultațiilor la nivelul îngrijirilor primare (p. 2). În Germania, Hiller și colab. (2006), în urma unui studiu pe o populație semnificativă statistic, susțin că 81,6% dintre persoanele analizate au raportat cel puţin un simptom dintr-o listă de 53 de simptome somatice cunoscute a fi fără o cauză organică.

Toate aceste studii dovedesc importanța psihosomaticii în domeniul științelor umane și a sănătății mentale.

Abordările psihologiei psihosomatice moderne își au originea în domeniile aplicative ale medicinei, psihooncologiei, psihonefrologiei, psihoneuroendocrinologiei, psihoderma­tologiei ș.a. Tulburările psihosomatice au fost studiate și sunt descrise în mai multe domenii ale psihiatriei și psihologiei relativ conexe, cum ar fi medicina psihosomatică, psihiatria medicală, psihiatria pediatrică, psihologia comportamentală ș.a.

În prezent, simptomele psihosomatice reprezintă unul dintre criteriile semnificative pentru evaluarea și tratamentul pacienților cu patologie psihiatrică, și nu numai. În SUA, domeniul a fost recunoscut ca o abordare multidisciplinară, diferită de psihiatrie, de American Board of Medical Specialties (Gitlin, Levenson, Lyketsos, 2004). Tot aici, medicina de familie se bazează pe o abordare psihosocială care include și patologia psihosomatică, asigurând cursuri de formare în domeniu (Jackson, Howe, Tapp, 1986). În alte țări, spre exemplu în Germania și Japonia, psihosomatica are un statut independent. (Dieter, 2004).

Termenul de psihosomatică a fost definit de Johann Heinroth în 1818, iar conceptul de medicină psihosomatică a fost pentru prima oară utilizat de Felix Deutsch în 1933 (Lipsitt, 2001).

Ulterior definirii date de Heinroth în 1918, conceptul de boală psihosomatică a fost definit relativ diferit în literatura de specia­litate (Steinberg, 2007).

Lipowski (1986), Fava și Sonino (2010) consideră că medicina psihosomatică trebuie definită într-un cadru interdisciplinar având următoarele caracteristici și scopuri: a) evaluarea factorilor care afectează vulnerabilitatea individuală ca efect al unei patologii; b) abordarea holistică a problemelor cu care se confruntă pacientul; c) integrarea terapiilor în prevenirea, tratamentul și reabilitarea bolilor psihice.

Psihanaliza este domeniul în care își are rădăcinile psihologia psihosomatică. Subliniem că „părinții" psihologiei psihosomatice sunt psihanaliștii. În explicarea isteriei, Freud (2010) și discipolii săi au evidențiat importanţa psihicului în dezvoltarea unor afecțiuni fizice „false" din punct de vedere medical, dar reale din punct de vedere psihologic.

Freud (2010) descrie mecanismul care transformă conflictele psihice în durere fizică, și anume conversia. Este un proces defensiv inconștient care reprezintă transformarea conflictului psihic în simptome somatice, motrice sau senzoriale și care se asociază cu o semnificare simbolică. Rezultând dintr-o simbolizare, simptomul este expresia somatică a afectului. Dimensiunea energetică a simptomelor este reprezentată de conflictele inconștiente. Iar evoluția somatizărilor, efect al unei organizări mentale specifice, depinde de modul în care sunt trăite conflictele la nivel inconștient. Factorii psihici care stau la baza somatizărilor pot fi prezenți de mult timp într-o formă latentă, cu mult înainte de a produce tulburări manifeste.

Conceptul de conversie, limitat de Freud la tulburarea de tip isteric, este considerat de Deutsch (1933) mecanism central al simptomului somatic, indiferent de tipul de patologie. Astfel se precizează că simptomatologia organică „falsă" nu aparține doar tulburării de tip isteric, ci se regăsește și în patologia psihozelor și a psihopatiilor cu originea în inconștientul refulat. Deutsch (1933) consideră că există o interacțiune între factorii psihici și cei fiziologici, limitele dintre psihic și somatic sunt imperceptibile. Simptomele somatoforme provoacă distorsiuni semnificative care afectează funcționarea normală a persoanei.

Gradul de anormalitate al simptomelor trebuie, de asemenea, analizat prin raportare la cultura din care provine și în care trăiește persoana. Modul cum simptomele sunt prezentate doctorilor este determinat de contextul social în care simptomele sunt experimentate, de felul cum boala este construită din punct de vedere cultural şi social, de credinţele şi aşteptările pacientului privitoare la boală şi de limbajul utilizat de ambele părţi, de doctor şi de pacient (Vraști, 2019).

Simptomatologia somatică psihogenă însoțește uneori o boală organică și este cunoscut faptul că boala organică se poate ameliora în măsura în care se rezolvă somatizarea.

Deutsch, într-o comunicare susținută în 1935, „Biological and psychosomatic aspects", susține:

• orice boală organică este însoțită de simptome nevrotice; dacă acestea sunt minore sau majore depinde de gravitatea bolii și de capacitatea de coping a bolnavului;

• baza oricărei boli organice rezidă în energia instinctivă a inconștientului;

• procesele mentale care însoțesc și modifică evoluția bolii pot fi înțelese și vindecate prin psihanaliză.

În accepțiunea lui Alexander (2008), boala psihosomatică poate să apară la o persoană care prezintă următoarele caracteristici:

• o anumită vulnerabilitate constituțională a unui organ sau sistem. Predispoziția specifică este stabilită în perspectiva ontogenetică-filogenetică prin interacțiunea dintre expe­riențele precoce cu semnificații patologice si virtualitățile genetice, în cadrul unor procese somato-psihosomatice.

• o constelație dinamică specifică. Persoanele dependente aflate în situații stresante nu reprimă, ci incorporează/interiorizează stresul, ceea ce determină o suprastimulare a sistemului simpatic, o stare de tensiune psihică persistentă, care se exprimă clinic prin apariția unor simptome somatice (de ex., artrita reumatoidă, migrena, hipertensiunea arterială). Toate aceste variante relaționale ale conflictului și implicațiile sale au fost denumite de Alexander (2008) „constelații ale conflictului".

• conflicte refulate sau reprimate. Contactul cu evenimente, situații care actualizează conflictul refulat, înlătură defensele și declanșează reacții somatice.

Tulburarea somatică în sine nu poate genera o tulburare anatomică/fiziologică. Factorii psihologici constituie un element alături de alții (cum ar fi cei genetici, imunitari, de mediu și, desigur, unii încă necunoscuți) în declanșarea unui simptom somatic la nivelul unui organ sau altul. Comorbiditatea cauzală se referă la situațiile în care simptomele psihiatrice fie contribuie, fie rezultă din declanșarea bolilor fizice.

Nu trebuie considerată relația psihic–corporalitate doar o relație patologică, procesele psihofiziologice voluntare sau involuntare — cum sunt râsul, plânsul etc. sau actele dictate de voință cum sunt ridicatul mâinii sau ridicatul în picioare — sunt exemple de influență a psihicului asupra fizicului, fără nicio conotație patologică.

Revenind în domeniul patologiei, la tulburările psihosomatice, influența psihicului asupra corporalității este evidentă la mai multe niveluri, și anume:

• al modificărilor funcționale ale organismului cauzate de conflictele psihice inconștiente, cum ar fi conversia isterică;

• al disfuncțiilor la nivel vegetativ care nu au suport somatic determinat;

• al tulburărilor la nivel somatic generate de organizări mentale particulare, dificultăți de mentalizare în sensul de sărăcie psihică cognitivă și volitivă, care generează reacții comportamentale necontrolate, un fel de „psihic absent" (Marty, Loriod, 1985).

• al influenței psihice în evoluția unei tulburări somatice de orice tip (fără a se constitui într-un factor etiologic, psihicul intervine când se declanșează boala somatică și o susține).

Așadar, toate tulburările psihogene somatoforme sunt tulburări cronice caracterizate prin multiple simptome somatice persistente în timp, fără o bază fizică sau funcțională determinabilă prin investigații clinice (Shaw & DeMaso, 2006).

Somatizarea mai este definită ca un pattern de suferințe care nu pot fi explicate de mecanismele patologiei fiziologice, dar care sunt atribuite de către pacient unei boli definite (Campo & Fritsch, 1994). Somatizarea a fost descrisă și ca o modalitate de exprimare a suferinței (a distresului psihic) prin simptome care țin de corporalitate (Abbey, 1996).

Durerea somatică declanșată de o suferință psihică este o modalitate de a exprima conflictul prin simptome somatice fără substrat medical (Abbey, 1996). Este o realitate psihică, o sursă

de suferință pentru pacient, care se asociază frecvent cu depresie și anxietate. Termenul tulburare psihosomatică denumește această suferință psihică ce este prezentă în grade diferite, în funcție de intensitatea somatizării.

Somatizarea nu este o boală imaginară, cum este uneori considerată în accepțiunile uzuale; ea reprezintă o realitate vera pentru persoana respectivă și este o sursă de suferință. Tulburările somatice sunt boli psihice invalidante, caracterizate prin prezența a multiple plângeri fizice care nu pot fi explicate prin rezultatele investigațiilor medicale și care sunt trăite traumatic de bolnavi. Discutăm de combinarea unor dureri multiple, simultane sau succesive, care se pot localiza la nivel gastrointestinal, la nivelul aparatului genital, al sistemului osteomuscular ș.a., simptome care se structurează pe parcursul mai multor ani, din copilărie până la vârsta adultă (DeMaso & Beasley, 1998).

Tulburările de tip somatic se clasifică cel mai frecvent în două categorii: tulburări psihosomatice și tulburări somatopsihice.

• În tulburările psihosomatice, cauza originară a bolii este de ordin psihic, iar somaticul are un rol secundar. Simptomul semnalează conflictul intrapsihic. Tulburarea psihosomatică implică o modificare a funcțiilor fiziologice ca urmare a unui conflict psihic. Spre exemplu, pacienții cu tulburări alimentare (anorexie, bulimie) pot dezvolta complicații clinice ca urmare a subalimentării sau supraalimentării.

• În tulburările somatopsihice, cauza inițială este de ordin fizic, iar psihicul intervine secundar, ca urmare a bolii fizice diagnosticate medical. Prin tulburări somatopsihice înțelegem toate simptomele psihice generate de trăirea unei afecțiuni fizice, ansamblul componentelor emoționale și atitudinale pe care persoana le dezvoltă raportat la propriile simptome dezagreabile. Astfel, ne putem confrunta cu o serie de modificări în plan psihologic și atitudinal, care se dezvoltă odată cu declanșarea și/sau conștientizarea afecțiunii fizice și care se asociază cu corelatele lor comportamentale, modificările comportamentale determinate de boală ( Golumbeanu, 2010).

În 1980, Ader era de părere că toate bolile pot fi considerate psihosomatice, pentru că funcționarea cerebrală presupune recepționarea și interpretarea inputurilor senzoriale. Factorii biologici, psihici și cei sociali interacționează și influențează atât menținerea stării de sănătate, cât și apariția bolii.

Etiologia în psihosomatică

Înțelegem prin etiologie psihosomatică studiul cauzelor psihice și somatice care, direct sau indirect, stau la baza unei afecțiuni psihosomatice. Evoluția simptomelor este cronică și intermitentă, discutăm de episoade de câteva săptămâni, urmate de perioade lungi de acalmie, de câteva luni.

Demersul etiologic este similar cu orice alt demers diagnostic, el este interesat de legăturile dintre trăirile psihice din trecut și din prezent și de tulburările somatice din trecut și din prezent. Această modalitate de evaluare oferă informații asupra patologiei somatice și a trăirilor pacientului în perioadele în care nu somatizează. Putem astfel determina „specificitatea etiologică psihosomatică", aceasta grupând cauzele și stările psihice și fizice care explică apariția somatizării. Specificitatea nu reunește factori grupați într-o schemă, ci delimitează trăirea sau o caracteristică de personalitate, un mecanism de apărare prevalent asociat unei situații sociale singulare.

Franz Alexander (2008) prezintă o diagramă a reacțiilor vegetative la stările emoționale asociate dependenței infantile. El discută, așa cum se vede în figura de mai jos, despre două tipuri de cauze (blocarea pulsiunii ostil-agresive versus blocarea tendințelor de căutare a ajutorului), cu două trasee diferite (sistemul nervos simpatic versus sistemul nervos parasimpatic) și generatoare de două categorii de somatizări (migrene, hipertiroidism etc. versus ulcer peptic, colită etc.).

Ilustrarea schematică a conceptului de specificitate în etiologia tulburărilor funcțiilor vegetative

C:\Users\Margareta Dinca\Desktop\PSIHOSOMATICA Formare Madalina Petrescu\curs 1 somatica ASIST\PLANSE curs 1\PLANSA 5.jpg

Această diagramă arată cele două tipuri de reacții vegetative la stările emoționale. În partea dreaptă a diagramei sunt prezentate acele afecţiuni care se pot dezvolta atunci când exprimarea pulsiunii ostil agresive (luptă sau fugi) este blocată și lipsește din comportamentul manifest; în partea stângă apar acele afecțiuni care se dezvoltă când tendințele dependente de căutare a ajutorului sunt blocate.

Figura 2 (cf. Alexander, 2008, p. 78)

Teoria specificității elaborată de Franz Alexander are la bază două postulate:

1. Răspunsurile somatice la stimulii emoționali depind de tipul de emoție.

2. Există scheme psihodinamice tipice/caracteristice pentru anumite patologii definite ca psihodinamice.

Spre exemplu, conform acestei teorii, tulburarea somatică hipertensivă are la bază următoarea schemă dinamică, succesiune ontogenetică a afectelor: în copilărie tendințele ostile de rivalitate nu s-au putut manifesta, căci pacientul este obligat să suporte agresivitatea altora, și în același timp are eșecuri succesive în manifestarea competitivității. În acest fel, se accentuează trebuința de dependență simultan cu sentimentele de inferioritate care reactivează rivalitățile, care nu se pot manifesta și se asociază cu anxietate și inhibiția pulsiunilor agresive și ostile. La vârsta adultă, prin conversie, blocarea comportamentelor de rivalitate se transformă în hipertensiune arterială (Alexander, 2008).

Tulburările psihosomatice sunt afecțiuni în a căror etiopatogeneză factorii psihici au un rol foarte important, cel puțin egal cu cel al factorilor organici.

Factorii psihici pot acționa independent sau în interacțiune cu alți factori etiopatogeni, având drept consecință tulburări generalizate (la nivelul întregului organism) sau localizate (la nivelul unui organ, sistem). Localizarea tulburării psihosomatice este influențată de factori genetici, de factori de mediu sau de interacțiunea dintre cele două categorii.

Din perspectivă etiologică și patogenetică, putem clasifica patologiile psihosomatice în mai multe categorii:

• Boli cu cauză organică, în a căror patogeneză intervin și factori de origine psihică într-o măsură diminuată (vezi infecțiile) sau considerabilă (nevrozele organice). În prima subcategorie de boli, cea cu pondere scazută a factorului psihic, nu este important tratamentul psihoterapeutic, medicația fiind suficientă pentru remedierea afecțiunilor. În a doua subcategorie, alături de medicație este importantă și intervenția psihoterapeutică, știut fiind deja faptul că factorii psihici intervin atât în dezvoltarea bolii, cât și în complianța la tratament a